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Silver
Silver

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MessagePosté le: Ven 12 Oct - 13:58 (2007) Répondre en citant

Exposés en ORL     
 
epistaxis     
Modalités de reduction d'une luxation temporo mandibulaire     
 
Complications des otites moyennes aigues purulentes 
 
 
Yasmin a écrit:
EPISTAXIS
 
Définition: L'épistaxis est un symptôme et non une maladie; saignement issu de la fosse nasale ( de nez ) , motif de consultation fréquent en ORL ; généralement bon pronostic . moins de 10% des épistaxis sont dues à une maladie néoplasique ou une coagulopathie 1.Hémorragie antérieure: saignement provenant de la partie antérieure des fosses nasales, le plus souvent dans la zone de Kiesselbac (90% des cas) à la partie antérieure de la cloison nasale. Le plus souvent, il s'agit d'un polype saignant au niveau du tiers antérieur de la cloison nasale (formation angiomateuse bénigne due à une irritation mécanique).2.Hémorragie postérieure: saignement issu de la partie postérieure de la fosse nasale ou du cavum sous la partie postérieure du cornet inférieur. Étiologie: les facteurs de risque sont locaux ou généraux :A - Causes locales 1.Idiopathique: épistaxis de faible abondance récidivante, surtout chez l'enfant. La plus fréquente 2.Traumatisme vasculaire (microtraumatisme) au niveau de la zone de Kiesselbach (grattage) 3.Rhinites antérieures croûteuses: traumatisme chimique ou thermique de la muqueuse; perforation de la cloison 4.Influence de l'environnement: vie en altitude, variations de la pression atmosphérique, air conditionné
5.Traumatique: fracture des os propres du nez, fracture de la cloison, fracture de la partie antérieure de la base du crâne (carotide interne)
6.Corps étranger intranasal ou rhinolithe: épistaxis unilatérale
7.Polype de la cloison: granulome télangiectasique
8.Tumeur nasale ou sinusienne maligne: tumeur du rhinopharynx, angiofibrome juvénile (épistaxis abondantes)

B- Causes des épistaxis secondaires à une affection générale
1.Maladies infectieuses aiguës: grippe, rougeole, typhus, rhume, rhinite, sinusite.
2.Maladies vasculaires et circulatoires: athérosclérose, hypertension artérielle systémique, maladie de Rendu-Osler (télangiectasies hémorragiques héréditaires)
3.Troubles de l'hémostase: thrombopathie (maladie de von Willebrand), purpura thrombopénique
4.Coagulopathie: hémophilie, maladie de Waldenström, surdosage en anticoagulants..
5.Scorbut
6.Purpura rhumatoïde, maladie de Wegener, polychondrite atrophiante
7.insuffisances hépatique et rénale

Signes cliniques :
l'examen local ORL confirme le siège de saignement et en précise souvent la cause , prise de la pression artérielle systématique .













1.Epistaxis antérieure : chez l'enfant le saignement plus souvent antérieur hémorragie est visible .
2.Epistaxis postérieure : chez le sujet âgé le saignement plus souvent postérieur. se manifeste par une hémoptysie, nausées, hématémèse ou méléna .
NB: toujours rechercher une hypertension artérielle et une thrombopénie quel que soit l'âge , surtout chez le sujet âgé une hypertension artérielle et/ou athérosclérose. au cours de la grossesse l'epistaxis est plus fréquentes.

Examens complémentaires :
1.Radiographie de sinus, scanner de sinus et cavum, voire artériographie si l'origine du saignement est difficile à préciser , l' artériographie peut permettre de localiser l'artère concernée par le saignement. Une embolisation de cette artère est alors possible dans le même temps.
2.Contrôle des plaquettes et de la coagulation indispensable .

Traitement :
une hospitalisation s'impose en cas d'hémorragie sévère, ou si sujet âgé, hypertension artérielle sévère, hémorragie réfractaire au traitement local nécessitant donc un tamponnement postérieur .
Mise au repos (sédation médicamenteuse si besoin) , position assise, apprendre au patient à rester calme et à se pincer le nez en cas d'épistaxis à répétition , dormir avec 2 oreillers et rester en position proclive , pas d'alcool et pas de liquide chaud.
1- Traitement général :
1.Réanimation, remplissage si choc hypovolémique
2.Traitement antihypertenseur si besoin
3.Équilibration hydroélectrolytique
4.Transfusion sanguine si nécessaire
5.Si possible arrêt des anticoagulants (au moins transitoire)
6.Traitement substitutif des troubles de l'hémostase
2- Traitement loco-régional :
A° Traitement local













1.Application locale de vasoconstricteurs: mise en place de cotonnettes imbibées de lidocaïne naphtazolinée, puis application de thrombase : les vasoconstricteurs phényléphrine (0,25%); adrénaline (1/1000); lidocaïne naphtazolinée (0,1%)
2.Cautérisation si saignement unique bien localisé
3.Tamponnement antérieur par un méchage au tulle gras ou biogaze
4.Tamponnement postérieur par du tulle gras ou une sonde à ballonnet si l'hémorragie persiste
B° Artériographie si le saignement persiste afin de localiser l'artère concernée, puis embolisation ou ligature chirurgicale (artère maxillaire interne, artère ethmoïdale antérieure et postérieure, artère carotide externe)
C° Cautérisation
1.Pulvérisation de vasoconstricteurs sur la muqueuse du côté qui saigne pour obtenir une vasoconstriction locale
2.Anesthésie locale avec de la lidocaïne naphtazolinée (délai d'action 5 minutes)
3.Cautériser à l'acide chromique jusqu'à formation d'une escarre jaune
4.Cautérisation possible au bistouri électrique ou au laser
D° Tamponnement antérieur : anesthésie locale de la muqueuse nasale à la lidocaïne naphtazolinée , anesthésiques ( lidocaïne naphtazolinée; lidocaïne en spray laryngé; lidocaïne visqueuse ) , tamponnement compressif à l'aide de tulle gras ou de biogaze; utiliser des mèches larges en commençant l'application par le plancher de la fosse nasale puis en remontant .
E° Tamponnement postérieur : sous anesthésie générale ou locale , réalisation d'un tampon de biogaze entouré de fils de traction (formant une sorte de petit paquet). Le tamponnement est introduit dans le cavum par l'intermédiaire d'une sonde de Foley glissée dans une fosse nasale. Les différents fils de ligature sont suturés à l'extrémité de la sonde de Foley que l'on va tirer progressivement pour attraper les fils à la partie antérieure de la fosse nasale. Un fil de rappel est laissé au niveau du tamponnement postérieur et sera collé sur la joue à l'aide de sparadrap. Un tamponnement antérieur est alors réalisé et les fils du tamponnement postérieur sont alors ligaturés en avant du tamponnement antérieur. Une antibiothérapie de couverture per os est toujours nécessaire (amoxicilline) antibiothérapie per os (amoxicilline 2 g/j) systématique en cas de tamponnement (prévention de la sinusite) .
F° Autre technique du tamponnement postérieur (méthode de Bellocq ): sous anesthésie générale ou locale, une sonde de Foley est introduite dans la fosse nasale jusqu'au rhinopharynx; le ballonnet est alors rempli d'eau jusqu'à obstruction complète du rhinopharynx. La fosse nasale est alors entièrement méchée par un tamponnement antérieur et l'extrémité de la sonde qui sort par l'orifice narinaire est fixée.
Surveillance: Hémodynamique, NFS , Ablation des tamponnements 24 à 36 h après
Mesures préventives : En prévention, application de vaseline dans les narines pour éviter la sécheresse des muqueuses, humidification nocturne de l'atmosphère environnante, garder les ongles courts pour limiter les lésions de grattage , supplémentation en fer en cas d'anémie.

Complications:
1.Sinusite













2.Migration du tamponnement postérieur et obstruction des voies aérodigestives supérieures prévenue par la fixation du fil de sécurité sur la joue
3.Hématome et/ou abcès du septum secondaire à un tamponnement agressif
4.Perforation de la cloison après cautérisation excessive
5.Nécrose de la muqueuse sur ballonnet trop gonflé
6.Toxicité des vasoconstricteurs
7.Malaise vagal au cours du tamponnement.


















Scofield a écrit:
Modalités de réduction d'une luxation temporo-mandibulaire         


 
Il ne sera pas question ici des luxations traumatiques.Par ordre de fréquence décroissante, les causes de luxation mandibulaire sont : le bâillement, le rire, les vomissements, les soins dentaires.La luxation est antérieure, le condyle mandibulaire dépasse en avant le condyle temporal et s'élève dans la fosse temporale d'où il ne peut ressortir en raison de lat onicité des muscles masticateurs. Il s'agit le plus souvent d'une luxation bilatérale.L'examen du visage du malade montre un aspect d'augmentation de la hauteur faciale inférieure, avec difficulté à obtenir le contact bilabial et l'impossibilité de serrer les dents, le patient étant bloqué en ouverture buccale. Les deux cavités glénoides sont vacantes et sensibles à la palpation. L'impotence fonctionnelle masticatoire est totale et peut entraîner des difficultés d'élocution, de déglutition et de continence salivaire. Attitude pratiqueLe diagnostic fait, il faut s'enquérir du caractère spontané, non traumatique, de la luxation, élément capital pour envisager la réduction immédiate sans examen radiographique préalable. La réduction sans radiographie préalable n'est possible qu'en dehors de tout contexte traumatique. La date de survenue ou l'ancienneté de la luxation, l'existence d'antécédents identiques et leur fréquence conditionnent les possibilités de réduction et sa stabilité. Une luxation passée inaperçue datant de plusieurs jours, voire semaines ou mois, impose la réduction sous anesthésie générale, et en cas d'échec un abord articulaire chirurgical. Le caractère récidivant à fréquence rapprochée, mensuelle ou hebdomadaire, témoigne d'une pathologie chronique à retentissement articulaire (malocclusion dentaire, hyperlaxité ligamentaire, myopathie ... ), justiciable d'une prise en charge spécifique après réduction. Dans certains cas le patient réussit parfois à la longue à réduire sa luxation lui-même.La réduction de la luxation antérieure s'effectue selon la manoeuvre de Nelaton. Il s'agit d'un geste simple, fiable, sans risque, le plus souvent indolore mais demandant de la persévérance au praticien pour lutter contre la contracture musculaire réflexe. L'anesthésie locale est généralement inutile, une prémédication peut être proposée chez les sujets particulièrement anxieux. Dans la mesure du possible, le sujet est mis en position assise, la tête et le dos appuyés contre un plan dur. Le praticien fait face au patient et saisit les branches horizontales de la mandibule, les pouces (protégés) s'appuyant sur les dents (ou les crêtes) mandibulaires postérieures, les autres doigts repliés prenant appui sous le bord inférieur de la mandibule de chaque côté.L'ouverture buccale est alors légèrement exagérée, puis par une pression d'intensité croissante et, sans jamais la relâcher, la mandibule est abaissée progressivement de façon à glisser le condyle mandibulaire sous le condyle temporal. La perception d'un ressaut et l'obtention immédiate d'une fermeture buccodentaire normale témoigne de la réintégration du condyle mandibulaire dans la cavité glénoïde. Dans la forme bilatérale, ce mouvement peut être imprimé de façon asymétrique pour réduire chaque côté successivement. La manœuvre dont la durée oscille entre 30 secondes et 1 minute, peut être répétée 3 ou 4 fois en cas d'insuccès mais assez rapidement pour conserver le bénéfice de l'élongation musculaire, obtenue lors de la ou des premières tentatives, ensuite il est préférable de recourir à l'anesthésie générale. Aussitôt obtenue, la réduction doit être maintenue pendant quelques jours par un bandage limitant les possibilités d'ouverture buccale, associée à une alimentation molle.

A survey of temporomandibular joint dislocation: aetiology, demographics, risk factors and management in 96 Nigerian cases. Ugboko VI et al. Int J Oral Maxillofac Surg 2005;34:499-502









 
































Scofield a écrit:
Complications des otites moyennes aiguës purulentes   
par Antoine Perrin
I. Définition et mécanisme de l'otite
L'otite moyenne aiguë purulente (OMAP) est une infection des cavités aériennes de l'oreille moyenne.


La cause en est un mauvais fonctionnement de la trompe d'Eustache dont le rôle est de permettre le passage d'air entre l'arrière-nez et l'oreille moyenne.
Deux mécanismes peuvent intervenir


  • La béance de la trompe qui, chez le petit enfant, permet la propagation de l'infection rhinopharyngée.
  • L'inflammation de la muqueuse de la trompe, à l'origine d'une mauvaise aération de l'oreille moyenne et donc de son infection.
Les complications des otites sont donc de deux ordres:
  • Propres à l'infection: complications infectieuses.
  • Propres aux causes de l'infection : le mauvais fonctionnement de la trompe d'Eustache.
II. Complications infectieuses

L'infection de l'oreille moyenne peut dans les formes graves atteindre certains organes proches des cavités mastoïdiennes tels le nerf facial ou l'oreille interne, mais également s'étendre vers l'intérieur du crâne et provoquer des complications neurologiques.

1. La paralysie faciale
Le nerf facial, dans la première partie de son trajet, traverse les cavités de l'oreille moyenne. Une paralysie faciale est donc possible au cours d'une OMAP. Elle est due à une simple congestion du nerf et régresse habituellement rapidement sous traitement antibiotique et corticoïde. En l'absence de régression rapide, il faut craindre une mastoïdite et envisager un geste chirurgical.


Lorsque la paralysie faciale survient sur une otite traînante, il peut s'agir d'une tuberculose de l'oreille moyenne. Le diagnostic sera fait par un prélèvement bactériologique de l'écoulement avec recherche du BK.

2. La labyrinthite



Il s'agit d'une infection de l'oreille interne. L'oreille interne a une double fonction :


  • Auditive :
recueil des informations auditives qui sont transmises au nerf cochléaire puis au cerveau.
  • Vestibulaire :
recueil des informations concernant l'équilibre au niveau du "labyrinthe" transmises au nerf vestibulaire puis au tronc cérébral. Une infection propagée au labyrinthe donne une perte de l'orientation et des vertiges. Un traitement antibiotique intraveineux doit être commencé dès l'apparition de ces signes pour tenter d'empêcher la destruction de l'oreille interne. Le plus souvent, malgré le traitement, il persiste des séquelles plus ou moins lourdes avec une surdité définitive et une instabilité en général régressive en quelques semaines.

3. Infections intracrâniennes

Quant à l'extension de l'infection vers l'intérieur du crâne, elle peut aboutir à une méningite, une thrombophlébite du sinus latéral, une encéphalite ou un abcès intracérébral. Ces complications sont très rares mais il faut y penser devant l'apparition de signes neurologiques au cours d'une otite : syndrome méningé fébrile, altération de la conscience ou signes de localisation neurologiques. Elles nécessitent un transfert en milieu hospitalier en urgence au moindre doute : le pronostic dépend de la rapidité du traitement.

4. La mastoïdite aiguë extériorisée

Il s'agit d'une forme grave de l'otite, mais sans extension aux organes de voisinage. L'infection atteint toutes les cavités aériennes de l'oreille moyenne et constitue un abcès collecté dans une cavité dont les parois sont osseuses. Cliniquement, il s'agit d'un enfant présentant depuis quelques jours une otite banale dont les signes s'aggravent brutalement avec apparition ou augmentation de la fièvre, altération de l'état général, écoulement abondant et surtout comblement du sillon rétro-auriculaire par une collection purulente qui décolle le pavillon. Ce tableau classique, dont le diagnostic est facile, nécessite une mastoïdectomie avec prélèvement bactériologique et antibiothérapie intraveineuse.



5. La mastoïdite subaiguë ou latente



Il s'agit là d'une forme d'otite résistant au traitement médical classique. Le comblement du sillon rétro-auriculaire est absent, et les autres signes sont très variables :


  • Fièvre variable mais constante.
  • Altération de l'état général avec perte de poids.
  • Ecoulement purulent avec, à l'examen otoscopique sur un tympan inflammatoire, une petite perforation postérieure entourée de granulomes à l'origine de l'écoulement.
Il faut, devant ce tableau, faire si possible un prélèvement bactériologique et mettre l'enfant sous double antibiothérapie intraveineuse (? lactamine et aminoside) en fonction de l'antibiogramme. Ce n'est qu'en l'absence d'am?lioration avec ce traitement médical complet pendant une semaine qu'il faut faire une mastoïdectomie. 6. Forme particulière : le nourrisson

Les OMAP sont plus rares avant trois mois, mais sont souvent causées par des germes inhabituels et donc résistants aux traitements classiques (ampicilline). Un prélèvement bactériologique de l'écoulement ou du pus extériorisé après paracentèse permet d'identifier ce germe et de guider l'antibiothérapie.

7. Séquelles des infections
Des otites répétées peuvent laisser, après guérison, des séquelles au niveau de l'oreille moyenne. Le tympan peut être le siège d'une perforation de taille très variable (une tête d'épingle ou la totalité du tympan). Elle laisse une communication directe entre l'oreille moyenne et l'extérieur. Le risque est la surinfection lors de l'introduction d'eau dans l'oreille.


En l'absence de possibilité de cure chirurgicale, il faut donc insister auprès de ces patients sur la nécessité de boucher le conduit auditif externe par un simple morceau de coton lors des bains et des douches. Par ailleurs, la chaîne des osselets peut avoir été détruite par l'infection, ce qui détermine une surdité variable selon l'importance de l'atteinte.

III. Le mauvais fonctionnement de la trompe

Si la trompe d'Eustache est bouchée pendant une longue période, l'air ne peut parvenir dans l'oreille moyenne qui va petit à petit se rétracter.
Le tympan va progressivement s'accoler aux différentes structures occupant l'oreille moyenne et former dans certains cas de véritables poches dites "poches de rétraction". Dans les formes graves, il s'agit de véritables kystes, pleins de déchets épidermiques qui vont évoluer pour leur propre compte, grossir, s'infecter et détruire les éléments occupant l'oreille moyenne: il s'agit là du cholestéatome. Celui-ci, s'il n'est pas dépisté et opéré, peut détruire les structures osseuses et ce qu'elles contiennent (osselets, labyrinthe...).
IV. Conclusion



Les complications des otites moyennes aiguës suppurées sont heureusement rares par rapport à la fréquence de cette pathologie chez l'enfant.
Dans leur majorité, elles sont infectieuses, ce qui justifie de rappeler deux règles absolues :


  • Le traitement antibiotique systématique de toute otite aiguë suppurée par une ampicilline (110 mg/kg/jour chez l'enfant) pendant quinze jours en vérifiant la guérison.
  • Le prélèvement bactériologique de pus en cas de résistance au traitement avant de changer d'antibiotique pour éviter de sélectionner des germes de plus en plus résistants aux divers traitements.









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MessagePosté le: Ven 12 Oct - 13:58 (2007)

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Sage
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MessagePosté le: Mer 14 Nov - 11:22 (2007) Répondre en citant


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Féminin Sagittaire (22nov-21déc) 馬 Cheval
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MessagePosté le: Ven 29 Jan - 14:55 (2010) Répondre en citant

3alaykom merçi bcp c tres interessant.....


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