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  Dysphagie
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  Poster un nouveau sujet   Répondre au sujet medmatiq Index du Forum » Médecine » 2èm cycle " 3 , 4 et 5 ème année " » Gastro-entérologie
    
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Tsunadé
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MessagePosté le: Sam 6 Oct - 01:01 (2007) Répondre en citant

I. Description clinique :

La dysphagie se traduit par une sensation d'arrêt du bol alimentaire. L'interrogatoire du patient fera préciser : son importance, son évolution dans le temps, son mode d'installation.

Importance
simple gêne au passage du bol alimentaire,  
dysphagie complète avec blocage invincible du bol alimentaire ou aphagie.  

Evolution  
permanente ou au contraire capricieuse, voire paradoxale, laissant passer plus facilement les aliments consistants que les liquides.  

 
Mode d'installation  

- progressif : la dysphagie s'aggravant plus ou moins rapidement, touchant d'abord les solides puis les liquides.  
- brutal : dysphagie complète installée brutalement.  
- intermittent : la crise de dysphagie alternant avec des rémissions plus ou moins complètes
II. les signes d'accompagnement :

Leur présence facilite le diagnostic étiologique.  

 
Ils peuvent être liés à la dysphagie elle-même ou évocateurs de l'organe responsable.  

 
  • La douleur (odynophagie) a le mérite d'inquiéter plus rapidement le malade et le médecin tant ce symptôme est significatif d'une lésion pharyngolaryngée ou oesophagiennne que ce soit une plaie une tumeur ou une infection. On précisera son type, son intensité et surtout son siège : douleur pharyngée haute, douleur cervicale, douleur thoracique rétrosternale à irradiations transversales postérieures. Quand la douleur est réduite à ces seules irradiations, le fait qu'elle soit déterminée par la déglutition permet de la rattacher à son origine pharyngo-oesophagienne
  • L'otalgie réflexe est une douleur de l'oreille qui n'est pas due à une atteinte de l'oreille externe ou moyenne ; elle orientera plutôt vers le pharynx (signe du coton dans l'oreille).
  • Les régurgitations dont on précisera l'abondance, le caractère précoce ou tardif. Elles peuvent même déterminer un phénomène assez rare de rumination. Elles sont à distinguer des vomissements qui sont d'origine gastrique. Elles orientent le diagnostic vers un diverticule oesophagien.
  • L'hypersialorrhée ou la production excessive de salive accompagne souvent la dysphagie ou l'odynophagie.
  • La dysphonie orientera évidemment le praticien vers une cause pharyngolaryngée, ou devra faire craindre une paralysie récurrentielle d'origine oesophagienne (récurrent gauche).
  • La dyspnée haute, signe clinique toujours tardif, est le témoin d'une atteinte laryngée ou trachéale.
  • La toux réflexe par compression ou irritation peut accompagner une tumeur médiastinale ou cervicale. Une toux expulsive peut être en rapport avec des fausses routes.
  • Enfin, une altération de l'état général se manifeste toujours après une dysphagie prolongée : amaigrissement, état subfébrile, anémie.
  • Les fausses routes peuvent accompagner la dysphagie. Elles sont dépistées à l'occasion de toux réflexe au moment de la déglutition ou d'une pneumopathie de la déglutition affectant le plus souvent la base du poumon droit. Elles peuvent être dues à une insuffisance de fermeture du sphincter laryngé, un défaut de sensibilité pharyngolaryngée ou une aphagie (débordement du larynx par letrop plein alimentaire ou salivaire.

III. examen clinique et endoscopique:

1. L'examen clinique doit précéder toute demande d'examens complémentaires et toute prescription de traitement symptomatique.

- Examen ORL : cavité buccale, oropharynx, larynx et hypopharynx au miroir, sans oublier l'observation de la mobilité de la langue à la protraction.
- Palpation de la base de la langue et du plancher buccal  
- Palpation du cou à la recherche d'adénopathies, d'une tuméfaction du corps thyroïde, d'une masse latérocervicale qui peut être molle ou réductible (diverticule pharyngo-oesophagien).  

 
2. Le bilan endoscopique est primordial et mérite de faire partie intégrante de l'examen clinique :  

 
La fibroscopie pharyngo-laryngée (souple) par voie nasale est réalisée pendant la consultation spécialisée. Elle permet une excellente observation des structures et de leurs mouvements mais ne permet pas l'observation des organes qui ont une lumière virtuelle : hypopharynx et oesophage.  

 
La fibroscopie gastro-oesophagienne (souple) peut être réalisée en ambulatoire, sous anesthésie locale. Ses indications sont larges et elle permet d'explorer l'œsophage, l'estomac et le duodénum, mais cependant elle ne permet pas de bien visualiser la bouche de l'œsophage et l'hypopharynx.  

 
La panendoscopie des voies aérodigestives supérieures au tube rigide (laryngoscopie, hypopharyngoscopie, œsophagoscopie et bronchoscopie) permet l'observation et la biopsie, notamment de la bouche de l'œsophage, et permet également l'extraction de corps étrangers. Cependant elle nécessite habituellement une hospitalisation et une anesthésie générale.

IV. examens complémentaires:

1. Ils sont dominés par les examens morphologiques :  

 
Le transit pharyngo-oesophagien : il permet l'étude de l'oropharynx (vallécules), de l'hypopharynx (sinus piriformes), de la bouche oesophagienne, de l'oesophage et du cardia. Il peut être complété par un radio-cinéma permettant une étude cinétique de la déglutition.  

 
La radio pulmonaire face et profil peut retrouver une image médiastinale à l'origine d'une compression (goitre plongeant ou autre tumeur médiastinale) et parfois un niveau liquidien (méga-œsophage).  

 
 
La TDM cervicale et thoracique, ainsi que l'IRM sont utiles en cas de tumeur de l'œsophage ou du médiastin.  

 
L'écho-endoscopie oesophagienne permet d'en préciser l'extension.  
2. Explorations fonctionnelles oesophagiennes :
La pHmétrie permet le diagnostic de reflux gastro-oesophagien : elle se fait sur 3h, ou au mieux sur 24h et permet l'étude du pH oesophagien.  

 
La manométrie oesophagienne permet le diagnostic de dysphagie fonctionnelle par trouble moteur primitif ou secondaire, en étudiant les variations de pression intraluminale de l'œsophage.  

 
V. Diagnostic différentiel :  

 
Eliminer le diagnostic de dysphagie organique est parfois difficile chez un patient anxieux, volontiers cancérophobe. L'interrogatoire devra être très "serré". Les paresthésies pharyngées, les sensations de striction, de spasme pharyngé ou oesophagien sont fréquentes. Elles surviennent surtout lors de la déglutition sèche (sans bolus alimentaire) et peuvent en imposer pour une authentique dysphagie (reflux gastro-oesophagien ou ulcère gastroduodénal). Le moindre doute impose les examens complémentaires précités.  





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MessagePosté le: Sam 6 Oct - 01:01 (2007)

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Tsunadé
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MessagePosté le: Sam 6 Oct - 01:13 (2007) Répondre en citant

VI. Diagnostic étiologique:

L'ordre le plus logique est topographique : les différentes étiologies seront donc envisagées de haut en bas. Les causes oesophagiennes sont les plus importantes.  

A. Dysphagie d'origine oropharyngée, hypopharyngée et laryngée :
 


 
1) Les dysphagies d'origine oropharyngée  

 
Les corps étrangers fichés (arête de poisson par exemple) dans l'oropharynx (fréquemment dans l'amygdale) sont rapidement évoqués à l'interrogatoire.  

 
Les angines, le phlegmon péri-amygdalien sont caractérisés par une dysphagie douloureuse fébrile souvent associée à un trismus et une hypersialorrhée.  

 
Les cancers du sillon amygdaloglosse, de la base de la langue peuvent tardivement donner une dysphagie. Une otalgie réflexe ou une odynophagie attirent l'attention d'autant que le sujet est éthylo tabagique.  

 

 


 
2. Les dysphagies d'origine hypopharyngée et laryngée

Les cancers du sinus piriformeet du vestiibule laryngé. La dysphagie est relativement tardive, et l'on doit attacher une grande importance aux signes d'accompagnement : odynophagie, dysphonie, otalgie réflexe, adénopathie cervicale prévalente fréquente.  

 
Les autres causes sont rares :  
  • le corps étranger bloqué est une découverte d'interrogatoire mais peut parfois remonter à plusieurs jours.
  • les causes infectieuses et inflammatoires : phlegmon rétropharyngien, épiglottite dont le tableau est dominé par la dyspnée laryngée fébrile.
  • les tumeurs bénignes sont exceptionnelles : lipomes, neurinomes, kystes.
  • Les causes neurologiques : paralysies laryngées, sclérose latérale amyotrophique.

 


 
 

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MessagePosté le: Sam 6 Oct - 01:31 (2007) Répondre en citant

MErci pour l'article Tsu (y)


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MessagePosté le: Sam 6 Oct - 20:16 (2007) Répondre en citant

B. Dysphagie organique et lésionnelle:

1) Le cancer de l'oesophage

Il constitue la cause la plus fréquente de dysphagie, donc celle qu'il faut éliminer en premier. La dysphagie est d'abord spasmodique donc intermittente puis elle devient permanente, s'aggravant progressivement pour atteindre la déglutition des liquides avec retentissement sur l'état général. Le carcinome de l'œsophage survient chez le sujet éthylo-tabagique ou anémique (syndrome de Plummer Vinson).

2)
Les diverticules

 le diverticule pharyngo-oesophagien de Zenker, facile à reconnaître lorsqu'il est très volumineux, sous la forme d'une tuméfaction latérocervicale, le plus souvent gauche, mollasse et réductible. Il s'agit d'une hernie acquise de la muqueuse hypopharyngée postérieure développées au niveau de la jonction pharyngo-oesophagienne, entre les différentesau-dessus des fibres du sphincter supérieur de l'œsophage dans un hiatus formé par les fibres musculaires du constricteur inférieur du pharynx.

Il peut entraîner un syndrome oesophagien typique avec dysphagie (parfois intermittente ou pouvant aller jusqu'à l'aphagie), La dysphagie est habituellement intermittente suivant le degré de remplissage du diverticule mais des épisodes d'aphagie prolongée en font sa gravité. Les régurgitations (aliments non digérés)doivent faire évoquer le diagnostic de diverticule pharyngo-oesophagien et sialorrhée. Le transit affirme le diagnostic (image d'addition arrondie suspendue rétro-oesophagienne au niveau des premiers centimètres de l'oesophage cervical). Le traitement est chirurgical, au mieux par voie endoscopique, ou par voie externe en cas d'échecexérèse du diverticule et section du muscle cricopharyngien. Le traitement par voie endoscopique est réservé aux sujets très agés ou fragiles. 

 
 les rares diverticules aorticobronchiques ou épibronchiques sont dits "de traction" car ils sont généralement dus à l'attraction de la paroi oesophagienne antérieure par des modifications inflammatoires des ganglions au contact, voire à leur fistulisation dans la paroi oesophagienne. Ils sont le plus souvent latents. La dysphagie y est discrète et douloureuse. 

3) Oesohagite peptique :

Due à un reflux gastro-œsophagien (souvent secondaire à une hernie hiatale), elle se traduit par une brûlure oesophagienne, parfois associée à une hématémèse entraînant une anémie. Cette oesophagite peut évoluer vers la sténose peptique. La fibroscopie oesophagienne fait le diagnostic : muqueuse érythémateuse, érosive, ulcérée ou présence d'une sténose dans les formes évoluées. 

 
Le traitement fait appel aux mesures hygiéno-diététiques, aux antiacides et pansements oesophagiens. Il faut proscrire les anticholinergiques. Il est quelques fois nécessaire d'avoir recours à la chirurgie (montage anti-reflux). 

 
La sténose oesophagienne après ingestion de produit caustique 
Son apparition, signalée par la dysphagie, est tardive par rapport à l'ingestion du caustique. 

4) La dysphagie d'origine infectieuse 

 
Elle est dominée par les mycoses (surtout chez les patients immunodéprimés). 

5) Les tumeurs bénignes (myomes) 

 
6) Les corps étrangers de l'oesophage

7)
Le diaphragme muqueux du bas oesophage ou anneau de Schatzky

Membrane de 2 à 4 mm d'épaisseur, bien visible au transit oesophagien, il est également la conséquence d'une hernie hiatale.  
Le diagnostic est fait essentiellement lors du transit oesophagien et de la fibroscopie oesophagienne. Le traitement consiste en des dilatations. 

8) Les dysphagies avec anémie 

 Le syndrome de Plummer-Vinson associe à la dysphagie, qui est haute et intermittente, une anémie hypochrome microcytaire hyposidérémique, des troubles des phanères, une glossite atrophique et une achlorhydrie gastrique. A l'examen endoscopique, on observe des replis membraneux sur l'oesophage. Un traitement martial est proposé. Une surveillance très précise s'impose car il s'agit là d'un état prénéoplasique. 

La maladie de Biermer associant dysphagie et glossite. 

 
9) Les fistules oesophagotrachéales 

 
Elles sont d'origine congénitale chez l'enfant, néoplasique ou traumatique chez l'adulte. Les fistules après intubation prolongée ou trachéotomie sont les plus fréquentes. Les signes respiratoires (toux, fausses routes) accompagnant la dysphagie doivent faire évoquer le diagnostic chez un patient qui a fait un séjour en réanimation. 

 
10) Les dysphagies dues à un organe de voisinage par compression extrinsèque de l'œsophage 

 
 
Maladie de Forestier
 

 

 
Elle constituent un diagnostic d'élimination radiologique : 

 
- ostéophytose cervicale majeure de la Maladie de Forestier 
- anévrysme de l'aorte, cardiomégalie 
-  phlegmon rétropharyngé 
- tumeur médiastinale, lymphome 
- goitre thyroïdien 

 
11) L'oesophagite, séquelle de radiothérapie 

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