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  indications et contre indications de l' amygdalectomie
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hana
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MessagePosté le: Dim 22 Nov - 20:46 (2009) Répondre en citant

Indications et contre indications de l’amygdalectomie 
I)     Définition L’amygdalectomie ou tonsillectomie est l’ablation totale des deux amygdales palatines
II)   Rappels
a.    Embryologie
Dérive d’une double ébauche issue du segment ventrale de la deuxième fente branchiale interne
  • Ebauche endodermique:

                  Cryptes amygdalienne
                  Constitution des follicules du système reticulo-endothelial
1     Ebauche mésodermique :
Axes conjonctivo-vasculaires de l’amygdale
      La capsule amygdalienne
      Système réticulo endothélial des follicules clos
b.    Anatomie
Formations lymphoïdes paire et a peu prés symétriques qui constituent les éléments les plus volumineux de l’anneau lymphatique de Waldeyer plaquée contre la paroi latérale de l’oropharynx
Forme : amende a grand axe presque vertical
Aspect : normalement sessile, débordant en dedans le pilier antérieur du voile, mais peuvent être pédiculées, enchatonnées, bilobées, intra vélique.
Dimensions : variables, fonction de l’age et de l’individu, axe moyen vertical de 2cm, antéropostérieur de 1,5 cm  et transversal de 10cm
Rapports :
Immédiats : la loge amygdalienne est constituée  par les piliers antérieurs et postérieurs, la paroi latérale du pharynx latéralement et le sillon amygdaloglosse en bas.
Médiats
Ont un intérêt dans l’abord chirurgical latéral de l’amygdale, nous retiendrons :
  • Le plan musculaire :-l’aponévrose intra pharyngée,

                                          -le plan des constricteurs moyen et superieure,
                                          -renforcée par le styloglosse et le stylo pharyngien
  • Les vaisseaux : -carotide externe 15-20mm en dehors et en arrière du pole inférieur de la tonsille

                                  -carotide interne 15-20mm en arrière du pole supérieur de la tonsille
Normalement, toutes les deux sont en arrière d’un plan frontal mené par le pilier postérieur du voile, et sont par conséquent assez éloigné du tonsille et ne se rapprochent de celui-ci que quand elles emettent directement la tonsillaire courte, ou physiologiquement lors de certaines positions de la tete.  
 

c.    Histologie : l’originalité des amygdales palatines est dues a deux éléments :
-       sa structure lymphoépithéliale comme celle d’un organe lymphoïde primaire.
-       Sa situation a l’entrée du carrefour aérodigestif qui en fait l’un des premiers sites d’interaction des antigènes inhalés ou ingérés avec le systeme immunitaire
-       Ce qui explique la fréquence des atteintes virales et bactériennes dont il fait l’objet.
 

II)   Système immunitaire amygdalien et pathologies
-Les infections rhinopharyngées récidivantes ne s’accompagnent que rarement de déficit des Ig  sériques en revanche il existe des déficits de production locale des Ig limités a des sous classes Ig A.
-Fréquemment ces anomalies s’accompagnent d’une augmentation du volume amygdalien probablement  due à l’hypertrophie des follicules lymphoïdes.
-La notion d’infection récidivante locale peut trouver son explication par la présence d’Ag bactériens au fond des cryptes amygdaliennes qui peuvent constitué de ce fait des foyers d’Ag résiduels capables d’induire des réponses immunitaires a distance, néfaste pour l’organisme.
-Chez l’atopique les amygdales sont fréquemment augmentées de volume soit par oeudeme amygdalien, ces amygdales oeudématiées constituent un terrain favorable aux infections car le pouvoir bactericide local est diminué.
 

III) Problèmes immunitaires posés par l’amygdalectomie :
L’amygdalectomie chez l’enfant peut s’accompagner par un diminution en deux a trois moi des Ac sécrétoires anti-polio chez un enfant vacciné et une moins bonne réponse a une primo vaccination par des vaccins vivants atténués, mais cette diminution des taux  d’Ac ne semble pas induire de véritables fragilités vis-à-vis des infections virales et bactériennes et les rares cas de PAA observés aujourd’hui sont sans relation avec l’amygdalectomie.
Chez l’atopique, une étude a permis de conclure que si les amygdales représentaient une source de production des IgE, celle-ci n’était pas impliqué dans la synthèse des IgE spécifiques, cela permet  d’écarter toutes inquiétudes lorsque l’amygdalectomie est décidée chez un atopique notamment  lorsqu’il est asthmatique.
Il n’existe pas d’arguments immunologiques incitant a restreindre le nombre de ces interventions, l’indication dépends surtout de la fréquence et de la gravité des infections locales.
 

IV)Amygdalectomie :
  1. technique :
    • chez l’enfant : deux méthodes :

amygdalectomie a guillotine de sluder
amygdalectomie a dissection sous AG ou sous A.locale.
·         chez l’adulte : amygdalectomie sous dissection
l’intervention doit etre précédée par un examen clinique et un bilan biologique (NFS ; groupage, TP, TCK)
aspirine et AINS doivent etre evités dans les deux semaines précédant et suivant l’intervention.
Surveillance post opératoire et Traitement de sortie 
  1. indications

L’indication de l’amygdalectomie repose sur un faisceau d’arguments cliniques  (notion de récidive ou de chronicité) éventuellement complété par des examens complémentaires.
·       Chez l’enfant :
1.    amygdalites
§  Amygdalites aigues récidivantes :  
L’amygdalectomie est recommandée pour les amygdalites aigues récidivantes (trois par an pendant trois années consécutives ou cinq par an pendant deux années cosécutives) ayant résistées a un traitement médical bien conduit et bien suivi.
Remarque: lorsque l’indication de l’amygdalectomie est formelle, elle doit etre effectué quelque soit l’age de l’enfant.
          Chez l’enfant de moins de quatre ans qui présente des amygdalites a répétitions la pénicillothérapie permets de temporiser, si échec : amygdalectomie.
          Une carence martiale et un reflux gastro-oeusophagien favorisent les récidives d’infection ORL.
§  Amygdalites chroniques :  
Présence de signes inflammatoires locaux et régionaux persistent audela de trois mois,  malgré un traitement médical bien conduit.
 

2.    hypertrophie amygdalienne :
Tuméfaction unilatérale d’une amygdale suspecte de malignité, l’amygdalectomie s’impose sans délai pour réaliser les examens histologiques nécessaires.
Hypertrophie amygdalienne bilatérale isolée, sans signes d’obstruction sans phénomènes inflammatoires et ou infectieux récidivant non suspecte de malignité ne constitue pas une indication a l’amygdalectomie.
Les grosses amygdales ne seront enlevées que lorsqu’elles entraînent un trouble de la respiration en particulier nocturnes, et ou de la phonation, l’ablation d’une seule amygdale suffit le plus souvent.
3.    phlegmon périamygdalien
Peu fréquent chez l’enfant
en dehors des indications impératives d’amygdalectomie, il est recommandé dans la littérature de pratiquer en première intention : un drainage du foyer purulent : -ponction a l’aiguille - incision chirurgicale
                                       associée  a une antibiothérapie  
Ça donne 96/ de bons résultats immédiats ; les récidives ne sont observés que dans 10/ des cas.
En dépit du faible taux de récidive, il est habituel de proposer une amygdalectomie, trois a quatre semaines après l’épisode aigue, plusieurs options chirurgicales ont été discutées :
§  Amygdalectomie a chaud : plus facile a cause du décollement provoquée par la collection purulente.
§  Amygdalectomie a froid.
Les recommendations actuelles de l’Academie américaine d’ORL :
Pas d’amygdalectomie systématique au décours ou a distance d’un abces périamygdalien ; etant donné l’efficacité du drainage et de l’antibiothérapie et le faible taux de récidive.
Amygdalectomie souhaitable en cas de récidive.
4.    syndrome d’apnée obstructive du sommeil par obstruction des voies aériennes supérieures (saos)
Déf. : Hypoventilation alvéolaire intermittente survenu pendant le sommeil, due a une obstruction des voies aériennes supérieures.
Un SAOS en relation avec une hypertrophie amygdalienne isolée ou  adénoido-amygdalienne peut survenir chez l’enfant et constitue une indication chirurgicale urgente et impérative.
le SAOS peut etre isolé ou associé a des anomalies cranio-faciales ou a un poids excessif.
Chez l’enfant de cinq ans et plus : les parents sont inquiétés par des symptômes diurnes :
·         Somnolence excessive
·         Troubles du caractère
·         Difficultés d’apprentissage
·         Céphalées matinales
·         L’énurésie peut être un symptôme d’appel d’obstruction des voies aériennes supérieures
Certaines enfants ne développent aucun symptôme avant le stade de complications (voir plus loin)
D’autres signes en faveur de l’obstruction des voies aériennes supérieures orientent vers le diagnostic de SAOS tel que : Respiration buccale, ronflements.
Cependant des ronflements isolés, ne sauraient constituer a eux seuls une indication opératoire.
Les conséquences et complications du SAOS :
  • L’hypercapnie et l’hypoxémie peuvent entraîner :
    • HTAP
    • cœur pulmonaire chronique
    • décompensation cardiaque
  • la respiration buccale est susceptible d’entraîner :

Des perturbations du développement cranio-facial qui a leur tour entraînent une augmentation des résistances des voies aériennes supérieures,
-Et une fréquence accrue des infections respiratoires
  • troubles du développement qui seraient dus a l’anoxie, a l’hypoglycémie due a l’augmentation des dépenses énergétiques nocturnes.
  • Trouble du comportement et somnolence

Le traitement de référence du SAOS de l’enfant repose sur la réalisation couplée d’une amygdalectomie et d’une adénoïdectomie, lorsque celles-ci en sont responsables.
L’adénoido-amygdalectomie pour SAOS comporte des risques importants de défaillance respiratoire dans les heures suivants l’intervention et nécessite une surveillance attentive.
5.    autres indications relatives
  • Sinusites récidivantes ou chroniques : absence d’etudes cliniques de qualité.

des réserves sont émises pour certaines indications comme :
  • Portage chronique du streptocoque
  • Mauvaise haleine  
  • Néphrites
  • Dermatoses exp: psoriasis

Lors des amygdalites hémorragiques, l’amygdalectomie constitue avant tout un geste d’hémostase.
·       Chez l’adulte :
1.   Amygdalites :
§  Amygdalites aigues récidivantes : même critères que chez l’enfant.
§  Amygdalites chroniques infectante : caséeuse ou non.
Se manifeste par : Accidents infectieux locaux récidivants
                                 Dysphagie unilatérale
                                 Haleine putride
                                 Emission de petites formations jaunâtres correspondant a du caséum.
Trois signes orientent vers l’amygdalite chronique :
                                 Rougeur du pilier antérieur
                                 L’expression amygdalienne a l’aide d’un abaisse langue fait sourde une fragment caséeux
                                 Adénopathie satéllite homolatérale sensible a la palpation.
 

2.   Phlegmon péri amygdalien : plus fréquents chez l’adulte
                                                             Même démarche que chez l’enfant.
3.   Autres indications relatives :
o   Glomérulonéphrites aigues
o   Endocardites
o   Rhumatismes post streptococcique
o   Mauvaise haleine
o   Lithiase amygdalienne
o   Amygdalite hémorragique
 

 

 

  1. contre indications ;

Pas de contre indications  absolues
Les contres indications sont relatives ou temporaires et doivent etre examiné au cas par cas :
o   Troubles de la coagulation peuvent être dépister et ne constitue pas une contre indication si l’intervention est impérative.
C.I. TEMPORAIRES : report de l’intervention
o   Un état fébrile aigue
o   une infection évolutive.
o   Infection amygdalienne ou péri amygdalienne en cours.
o   Caries dentaires avec abcès dentaire ou atteinte alvéolodentaire.
o   Vaccin : BCG : attendre 6mois. Antipolio attendre 15jours avant d’effectuer l’intervention.
C.I RELATIVES :
  • Professionnels de la voix : prévenir du risqie de modification de la résonance pharyngée.
  • Age inférieur a 2ans.

 

  1. accidents et incidents :

la mortalité lors de l’amygdalectomie est rare, elle peut être du soit a une hémorragie ou par accident aux anesthésiques.
  • Accidents peropératoires :

Sont souvent liés a l’anesthésie locale (pâleur, lipothymie, manifestations neurologiques, manifestations allergiques…).
Parfois sont liées a l’anesthésie l’acte opératoire, en cas d’erreur technique :
-       arrachage de dents par l’ouvre bouche
-       prise incomplete de l’amygdale au sluder peut entrainer une déchirure des piliers antérieurs ou de la luette avec risque hémorragique.
 

  • Accidents post opératoires

ü  Détresse respiratoire
ü  Accidents hémorragiques précoces
ü  Accidents hémorragiques tardifs
ü  Complications infectieuses
ü  Complications vélo pharyngées
 

  1. conclusion :

L’indication de l’amygdalectomie repose sur un faisceau d’arguments cliniques ; éventuellement complété par des examens complémentaires lorsqu’ils sont utiles.
Ils n’existe pas d’arguments immunologique incitant a restreindre le nombre de cas d’intervention.


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MessagePosté le: Dim 22 Nov - 20:46 (2009)

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