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hana
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MessagePosté le: Dim 1 Nov - 22:29 (2009) Répondre en citant


Accouchement en présentation du siège
Plaidoyer pour la voie basse
Robert MAILLET
Jean-Patrick SCHAAL
Didier RIETHMULLER 
Textes et dessins en partie tirés des documents du Diplôme Universitaire de Mécanique et Techniques Obstétricales et du livre " Mécanique et Techniques Obstétricales ", Eds Sauramps Médical, Montpellier, 1993. 
Eléments de réflexion:
L’analyse de la littérature montre la rareté relative des publications comparée par exemple avec celles qui concerne la ménopause (environ 30 fois moins de références).
A contrario, nos actes intéressent énormément les juges ( le risque d’être confronté à une plainte est de 12% pour un obstétricien contre 0,3% pour un endocrinologue...).
Les pratiques sont très disparates d’un pays à l’autre voire dans un même pays. La France illustre parfaitement ce fait avec des taux de césariennes variant de 50 à 100% dans les CHU.
Analyse de la littérature:
L’accouchement du siège par la voie vaginale est une situation angoissante pour l’équipe obstétricale. D’une part à cause de son caractère potentiellement " dystocique ", et d’autre part à cause d’une morbidité et d’une mortalité périnatales 4 fois plus élevées que celles de la population générale [CHENG, 1993]. L’accouchement du siège par voie basse, même planifié, expose l’enfant à un risque de décès de 1 % (0,1 % en cas de césarienne) ; le risque paraît équivalent chez la multipare [CHENG, 1993 - GIFFORD, 1995], à tel point que certains auteurs ont préconisé la réalisation d’une césarienne systématique [KUBLI, 1975 - PENN, 1991]. D’autres n’ont pas démontré une différence significative de la morbidité et de la mortalité entre les 2 modes d’accouchements [MALHOTRA, 1994 - WEINER,1992]. 
Le mode d'accouchement du siège à terme reste encore une controverse dans la littérature. En 1975, Kubli a prôné la césarienne systématique car il avait enregistré 10 % d'acidose fœtale si les enfants naissaient par la voie vaginale. La conséquence des publications favorables à la césarienne a été immédiate et le taux de césariennes de nombreux pays a été multiplié par 4 à 8 points en 10 ans [GRAVENHORST, 1993]. Aux États-Unis, le taux est passé de 11 % en 1970 à 60 % en 1978]. Malheureusement, cette attitude interventionniste n’a pas entraîné une diminution de la mortalité et de la morbidité périnatales [GREEN, 1982]. Certains auteurs considèrent que le pronostic fœtal n'est pas lié au mode d'accouchement [JONG, 1982] mais aux facteurs anténataux [LANGER, 1996 - FIGO, 1994]. Actuellement, les recommandations de la FIGO en 1994 autorisent l’accouchement du siège à terme par voie vaginale, sous réserve cependant que les impératifs d’acceptation de la voie basse soient respectés. Pour les accouchements prématurés, elles conseillent la césarienne systématique car celle-ci améliore le pronostic néonatal. 
Conduite à tenir pendant la grossesseDiagnostic pendant la grossesse
Même si le diagnostic est fait par l'échographie systématique, il faut savoir faire le diagnostic clinique d'une présentation du siège car certaines présentations céphaliques " se retournent " chez la multipare. 
De façon idéale, le diagnostic de présentation podalique au troisième trimestre de la grossesse doit être fait avant le début du travail pour permettre de réunir tous les éléments nécessaires à l'évaluation du pronostic et au choix de la voie d'accouchement. 
Anamnèse
L'étude des antécédents obstétricaux peut révéler un ou des accouchements en présentation du siège. La notion de fibrome utérin pré-existant à la grossesse peut également être connue. 
Une gène, voire une douleur sous-costale, est volontiers signalée par les patientes, liée à la compression locale exercée par la tête. 
Examen clinique
Inspection 
L'utérus a un grand axe longitudinal. 
Palpation 
Le palper bimanuel doit être méthodique. Le pôle fœtal situé au dessus du détroit supérieur est assez volumineux, de contours irréguliers et de consistance plus ou moins molle quand le siège est complet. Le siège décomplété donne accès à un pôle plus rond, plus ferme et il peut parfois être difficile de faire la différence avec un pôle céphalique. 
Le pôle fœtal situé au niveau du fond utérin est dur et régulier. Au niveau fundique, la tête fœtale peut se déplacer facilement et donner un ballottement. 
L'étude des plans latéraux permet de mettre en évidence d'un côté un plan convexe et régulier qui est le dos. Le suivi de ce plan vers le bas ne permet pas de retrouver la dépression caractéristique du sillon du cou, venant confirmer le diagnostic. Le sillon du cou peut être mis en évidence vers le fond utérin. Parfois, " deux dos " sont perçus. Après élimination d'une grossesse gémellaire par l'échographie, le deuxième dos correspond en fait aux membres en extension dans le siège décomplété. 
Auscultation 
Le foyer maximum des battements du cœur est haut situé dans la région péri-ombilicale, voire sus-ombilicale. 
Toucher vaginal 
Il permet d'apprécier, outre le col, le degré d'ampliation du segment inférieur mais est décevant quant à d'éventuelles précisions sur la présentation, devant une excavation pelvienne souvent vide. Cependant, le siège décomplété mode des fesses peut s'engager en fin de grossesse et donner le change avec un sommet. 
Examens complémentaires 
Au moindre doute, une échographie est effectuée qui permet de confirmer la présentation et qui participe au recueil des facteurs pronostiques pour décider la voie d'accouchement. 
Bilan obstétrical
Caractéristiques fœtales  
Mode de présentation 
Aux Etats-Unis, le siège complet est une indication formelle de césarienne pour beaucoup d'obstétriciens. En France, la voie basse est admise mais il faut être très vigilant. En effet, sur le plan mécanique, le siège décomplété mode des fesses réalise un meilleur cône dilatateur. Le travail dans un siège complet est plus volontiers compliqué par une rupture précoce ou prématurée des membranes, une procidence du cordon ou l'issue d'un membre inférieur à travers une dilatation cervicale incomplète. Toutefois, le pronostic pour plusieurs auteurs est indépendant de la variété de présentation. 
Age gestationnel 
Le problème de la prématurité et de la présentation du siège soulève bien des controverses. Le but de l'obstétricien est d'assurer un accouchement dans les meilleures conditions. Certains auteurs ont proposé d'étendre l'indication de la césarienne à l'association prématurité - présentation podalique, alors que d'autres n'ont pas mis en évidence de relation entre le mode d'accouchement et le pronostic néonatal. 
De même, le siège en dépassement de terme est problématique, le déclenchement d'un tel accouchement étant contre-indiqué par la plupart des équipes. 
Dimensions fœtales 
Le palper abdominal et la mesure correcte de la hauteur utérine permettent déjà une approche du volume fœtal. Des formules utilisant des données biométriques de l'échographie permettent une estimation du fœtus : 
  • Poids estimé : le gros fœtus accouché par le siège présente un risque de dystocie des épaules puis un risque de rétention de tête dernière. Selon les auteurs, la césarienne est conseillée pour un poids estimé supérieur à 4 200 g, 4 000 g ou 3 800 g.
     
  • Diamètre bipariétal (BIP) : la limite pour poser l'indication de césarienne est variable selon les auteurs entre 95 et 105 mm. En raison d'une dolichocéphalie fréquente, certains auteurs considèrent plutôt la circonférence céphalique. Pour Bistoletti, le pronostic fœtal est meilleur en dessous de 370 mm.
Attitude de la tête fœtale 
Le degré de flexion de la tête doit être apprécié par une radiographie du contenu utérin ou par échographie. La tête est soit bien fléchie, soit en position intermédiaire (axe des cervicales dans le prolongement de l'axe dorsal) ou défléchie. La déflexion primitive de la tête constitue une indication de césarienne prophylactique. 
Cette déflexion est classiquement pathologique lorsqu’elle correspond à un stade IV, c’est à dire, lorsque l’angle entre la colonne cervicale et la colonne dorsale est supérieur à 90°. L’échographie est susceptible de préciser si cette déflexion est liée à un obstacle cervical constant comme un goitre ou une autre tumeur. 
Caractéristiques maternelles
Age et parité 
Classiquement la primiparité est grevée d'un pronostic défavorable alors que chez la multipare le pronostic est pratiquement identique aux présentations céphaliques. En fait, ces notions sont à moduler selon l'âge maternel et le degré de parité. Il faut ainsi se méfier de la primipare âgée chez laquelle les manœuvres d'extraction sont plus difficiles et des grandes multipares chez qui sont retrouvés plus de sièges complets et d'anomalies de dilatation. 
Poids 
L'obésité et la prise de poids excessive pendant la grossesse (supérieure à 15 kg) altèrent le pronostic fœtal. 
Taille 
Élément classique de pronostic mais rarement pris en compte dans les différents scores, ce paramètre, en dehors des diamètres du bassin interviendrait sur le pronostic par le biais de la hauteur de l'excavation. Selon les auteurs, la taille minimale souhaitable varie entre 1 m 55 et 1 m 60. 
Bassin osseux
Il est actuellement admis que toute patiente dont l'enfant est en siège au 9ème mois doit avoir une appréciation radiographique de son bassin, soit par radiopelvimétrie, soit par scanno-pelvimétrie (moins irradiante), soit par IRM. 
La limite de normalité de la radiopelvimétrie est très variable selon les auteurs. 
Tableau 1 : limite de normalité de la radiopelvimétrie rapportée au pourcentage de césariennes 
 
f">
Auteurs 
f">
PRP 
f">
TM 
f">
Bisciatique 
f">
Bi-ischiatique 
f">
Césariennes (%) 
f">
Jaffa 
12,5 
13 
10 
10 
19 
f">
Watson 
9,5 
54,3 
f">
Barlov 
11,5 
12,5 
10 
10 
54,9 
f">
Gimouski 
11 
12 
10 
10 
66,7 
f">
Racinet 
10,5 
12,5 
36,6 
 
L'indice de Magnin (diamètre transverse médian + diamètre promonto-rétro-pubien) doit être supérieur ou égal à 23 cm avec des dimensions considérées comme normales dans les 2 axes. Pour certains auteurs, un diamètre bisciatique ou bi-ischiatique inférieur à 9 cm est une indication de césarienne prophylactique. 
Le diagramme de Magnin est adapté par rapport à la présentation céphalique. Suzanne a établit un diagramme qui tient compte à la fois de l'indice de Magnin et du diamètre bipariétal du fœtus (figure 1). 
 
 
Figure 1 : diagramme de Suzanne 
 
En dehors des mensurations, les clichés permettent de noter des anomalies de la forme du bassin : faux promontoire, horizontalisation marquée de la symphyse pubienne, sacrum plat ... 
Qualité de l'utérus 
Pour beaucoup d'auteurs l'association utérus cicatriciel-siège est une indication de césarienne itérative. 
Pour d’autres, l’indication opératoire n’est retenue qu’en cas de cicatrice utérine fortement douteuse (corporéale ou suites septiques). 
Qualité des parties molles 
Lacomme insistait déjà sur l'importance de la souplesse des tissus cervicaux, vaginaux et périnéaux. La plus grande attention doit être accordée à la qualité de la filière génitale. La souplesse des tissus maternels est volontiers le critère qui fera basculer une indication limite d’un côté ou de l’autre. Les antécédents de déchirure obstétricale sur brièveté congénitale du périnée (distance ano-pubienne inférieure à 45 mm) feront pratiquer une césarienne. 
Compliance maternelle 
Elle est importante à prendre en compte. Une patiente indisciplinée ou craintive (adolescente) est une mauvaise candidate à l'accouchement du siège par voie basse. 
Facteurs fœto-maternels  
Toute situation obstétricale entraînant une souffrance fœtale chronique peut faire discuter une césarienne prophylactique. 
Des antécédents de stérilité inciteront également à une voie haute. 
De nombreux scores ont été établis pour évaluer les chances de succès d'un accouchement du siège par voie basse. Toutefois, ces scores ne peuvent remplacer l'épreuve dynamique du travail, après élimination des contre-indications majeures. En pratique, la plupart des éléments pronostiques doit être apprécié avant le début du travail par l'examen obstétrical, l'échographie et la pelvimétrie. Une radiographie du contenu utérin en début de travail précise la position de la tête et confirme le mode de présentation. Alors, en dehors de la version par manœuvre externe, deux attitudes principales se dégagent : la césarienne prophylactique et l'acceptation de la voie basse, avec dans certains cas la nécessité d'une césarienne en cours de travail. 
Facteurs de risque de l’accouchement par le siège 
Tableau 2 : facteurs de risques du siège 
 
    facteurs maternels :
    • primiparité âgée
    • obésité
    • pathologie gravidique associée
    • rétrécissement pelvien
    • utérus malformé
    • utérus cicatriciel
    • lésions périnéales
    • grossesse précieuse facteurs d'environnement :
    • mauvaise coopération maternelle
    • absence d'anesthésiste et de pédiatre sur place
    • obstétricien inexpérimenté
    • primiparité âgée
    • obésité
    • pathologie gravidique associée
    • rétrécissement pelvien
    • utérus malformé
    • utérus cicatriciel
    • lésions périnéales
    • grossesse précieuse
       

    facteurs fœtaux : 
    • déflexion de la tête
    • macrosomie > 4 000 g
    • hypotrophie avec souffrance fœtale chronique
    • (prématurité, gémellité plus discutées)
       
      facteurs ovulaires :
    • placenta inséré bas
    • hydramnios
    • rupture prématurée des membranes > 12 heures
    facteurs d'environnement :
    • mauvaise coopération maternelle
    • absence d'anesthésiste et de pédiatre sur place
    • obstétricien inexpérimenté
     
    Recommandations de la FIGO 1994 
    • VME pour diminuer le nombre de sièges
    • Césarienne d’indication large dans les pays développés
    • Conditions draconiennes d’acceptation de la voie basse
    • information de la patiente sur les risques de la voie basse et acceptation de la césarienne si la patiente est demandeuse
    • pas de facteurs de risques :
      • HTA
      • RCIU
      • RPM
      • macrosomie (PF > 3 700 - 3 800 g)
      • hyperextension de la tête (échographie)
      • pied procident
      • bassin anormal
      • non progression du travail
      • SFA
    • surveillance étroite
    • opérateur confirmé sur place pendant tout le travail
    • pas de grande extraction sur singleton
    Place de la césarienne avant tout travail
    Indications formelles 
    • Anomalie du bassin
    • Gros enfant
    • Déflexion primitive de la tête
    • Utérus cicatriciel
    • Placenta praevia
    • Brièveté congénitale d'un périnée cicatriciel
    Indications relatives 
    • Grande prématurité
    • Souffrance fœtale chronique (RCIU par exemple)
    • Primipare âgée, antécédents de stérilité
    • Antécédents de dystocie
    Recommandations américaines 
    Brenner 1978 modifié d'après JAMA 85 : césarienne conseillée dans les cas suivants : 
    • Disproportion fœto-pelvienne :
      • poids > 3500 g
      • bip = 98 mm
    • Prématuré : AG entre 32-35 SA et poids = 2 500 g
    • Souffrance fœtale chronique : RCIU, diabète, pré-éclampsie, terme dépassé (42 SA)
    • Déflexion de la tête fœtale (échographie, contenu utérin)
    • Antécédents obstétricaux chargés : mort in utero ou néonatale, accouchement difficile
    • Souffrance fœtale aigüe même si voie basse possible (monitoring, pH, SaO2)
    • Dystocie dynamique : RPM, travail prolongé, ocytocine nécessaire avant 9 cm. La vitesse normale de dilatation cervicale est égale à 1 cm/h chez la primipare et à 1 à 3 cm/h chez la multipare
    • Raison obstétricale en dehors de tout travail( placenta prævia, fibrome, …)
    • Risque de procidence du cordon (siège complet)
    • Anomalie du vagin, du périnée, …
    Conduite à tenir si la voie basse est acceptéePhase de dilatation
    La phase de dilatation doit évoluer régulièrement sous surveillance du RCF : c'est l'épreuve dynamique. En cas de stagnation et sous réserve d'un RCF parfait, il faut éliminer une cause de dystocie mécanique puis corriger l'hypocinésie par la pose d'une perfusion d'ocytociques délivrés à la seringue électrique. Un résultat positif rapide (dans les 2 heures) doit s'en suivre, sinon la césarienne s'impose. 
    Place de la péridurale
    Les contre-indications obstétricales à l’analgésie péridurale se font de plus en plus rares. Ainsi, pour la plupart des auteurs, la présentation du siège n’est plus un obstacle à ce type d’analgésie. 
    Il existe bien entendu des arguments contre : 
    • diminution de l’intensité des contractions utérines avec augmentation de la durée du travail, surtout la deuxième phase
    • diminution de l’intensité des efforts expulsifs.
    Il existe aussi des arguments pour : 
    • relâchement du col utérin surtout durant la première partie du travail qui permet de lutter contre la dystocie cervicale
    • calme et mise en confiance de la patiente
    • abolition du réflexe automatique de poussée : la patiente économise toutes ses forces pour les efforts expulsifs
    • augmentation de la sécurité de la phase expulsive, en permettant la réalisation de manœuvres obstétricales, lorsqu'elles sont nécessaires, sans complément d'anesthésie
    • relâchement périnéal maximal pour l'accouchement de la tête dernière.
    Il faut une patiente coopérante, bien informée et bien préparée et un anesthésiste entraîné qui privilégiera le bloc sensitif sur le bloc moteur. 
    Les produits utilisés sont essentiellement la Bupivacaïne (de 0,0625 % à 0,250 %). L’adjonction de dérivés morphiniques type Fentanyl permettent de diminuer la concentration des anesthésiques locaux.  
    En ce qui concerne les modalités : habituellement, une dose " col " est réalisée au premier temps du travail, puis une dose " basse " à 6-8 cm (Marcaïne 0,125 + Fentanyl) évitant la poussée sur le col surtout en cas de siège complet et permettant une ré-apparition modérée du réflexe de poussée. 
    De nombreux auteurs font une nouvelle injection à dilatation complète. 
    Les inconvénients de la péridurale ont été compensés par une adaptation des accoucheurs (recours à l’Ocytocine, attente des efforts expulsifs, préparation psychoprophylactique à l’accouchement). 
    L’analgésie péridurale en cas de présentation du siège présente de nombreux avantages pour le nouveau-né (par rapport à l’anesthésie générale), pour la mère qui peut accoucher avec un confort maximum, pour l’accoucheur enfin qui va pouvoir bénéficier de meilleures conditions obstétricales lui permettant de réaliser l’épreuve sur le col et éventuellement de pratiquer des manœuvres obstétricales avec plus d’aisance... 
    Phase d'expulsion
    Avant le dégagement, une perfusion d'ocytociques est mise en place si elle n'était pas déjà en cours, afin d'assurer un bon moteur utérin pour l'expulsion. 
    Il est préférable d'attendre la dilatation complète pour rompre les membranes. Il faut être très vigilant pour faire le diagnostic de dilatation complète en cas de siège complet. Anesthésiste et Pédiatre doivent être présents lors de la phase expulsive. 
    La patiente est installée sur les étriers, vessie vidée. Un forceps doit être à portée de main. 
    Il est judicieux de préserver les forces de la parturiente et de ne la faire pousser au moment des contractions utérines que lorsque les fesses du fœtus sont sur le périnée. Un délai de 30 minutes semble raisonnable pour que le siège aborde le périnée. Sinon la césarienne est encore possible. 
    L’accouchement spontané
    Lorsque le siège distend le périnée, une épisiotomie est pratiquée facilement pour réduire les résistances vulvaires et le dégagement peut s'effectuer de façon totalement spontanée. En effet, l'ampliation périnéale entraînée par le siège sera souvent insuffisante pour que la tête puisse passer rapidement, surtout chez la primipare. Si la patiente n'a pas de péridurale, il est conseillé d'effectuer une anesthésie locale avant de réaliser l'épisiotomie pour que la patiente n'ait pas de douleurs qui empêcheraient les efforts expulsifs. Lorsque le siège dégagé remonte au zénith, on peut sortir doucement le cordon pour réaliser l'anse du cordon. Le fœtus tombe sous l'effet de son poids et il faut disposer d'un plan dur pour lui permettre de prendre appui. La tête sort d'elle-même en flexion sous l'influence des contractions utérines et des efforts expulsifs maternels (selon Vermelin). 
    Toutefois, pour prévenir l'asphyxie du fœtus, il est actuellement conseillé de terminer l'accouchement lorsque la pointe des omoplates apparaît à la vulve par le dégagement des bras qui se trouvent dans le vagin et une manœuvre de Bracht. 
    Cas particuliers
    Différents facteurs peuvent survenir qui vont modifier l'attitude obstétricale de départ. 
    Rupture prématurée de membranes
    Si le travail ne débute pas franchement dans les 8 à 10 heures, une césarienne est réalisée. Pour certains, ce délai est ramené à 6 heures. 
    Procidence du cordon
    Classiquement moins dangereuse en particulier dans le siège complet que dans la présentation céphalique, elle impose la césarienne en dehors d'un accouchement très rapide. 
    Altération du RCF pendant le travail
    Même si la dilatation cervicale progresse bien, doit inciter à la voie haute car le fœtus ne pourra pas aborder avec toutes ses réserves l'épreuve de l'expulsion. La pratique du pH in utero par scarification d’un membre ou de la fesse est possible. 
    Mort in utero et présentation du siège
    Chaque fois que cela est possible, il faut choisir l'accouchement spontané car la macération fœtale ne fait que compliquer le geste de grande extraction. 
    Déclenchement artificiel du travail et présentation du siège
    La présentation podalique constitue une contre-indication classique au déclenchement artificiel du travail. En effet, nous venons de voir qu'il est conseillé de préserver le plus tard possible la poche des eaux intacte. Ceci est antinomique avec la rupture artificielle précoce de la poche des eaux préconisée dans le déclenchement artificiel du travail. 
    Toutefois, certaines équipes programment des accouchements du siège sur grossesse monofœtale, en respectant de façon stricte les critères de l'autorisation à une voie basse (bassin parfait, absence de macrosomie, pas de déflexion primitive de la tête fœtale).  
    Accouchement à domicile
    Une seule règle : n'y touchez pas si vous ne connaissez pas les manœuvres.  
    Contentez vous de recevoir l'enfant en direction du sol sur une couche pendant que les épaules puis la tête se dégagent spontanément. 
    Anomalies de l’accouchementAnomalies dans l'accouchement du siège
    Elles posent peu de problèmes car il est possible de faire une césarienne lors de leur survenue. Ce sont : 
    • l’absence d'engagement du siège, surtout dans les sièges complets
    • l’arrêt de progression dans l'excavation pelvienne ; les causes en sont variées
    Relèvement des bras du fœtus
    C’est un phénomène mécanique incompatible avec un accouchement spontané. On retiendra l'importance du maintien d'un bloc homogène tête-thorax-membres. 
    Le relèvement des bras est peu fréquent dans l'accouchement spontané. Son origine est : 
    • souvent iatrogène : efforts expulsifs trop précoces, expression abdominale intempestive, traction sur le fœtus, précipitation dans les manœuvres d'extraction.
    • mais il est quelquefois lié à une disproportion fœto-pelvienne méconnue.
    La tête fœtale encadrée des 2 membres supérieurs ne peut poursuivre sa descente (figure 2). Il faudra abaisser un bras puis l'autre pour pouvoir terminer l'accouchement. 
     
    Figure 2 : Relèvement des bras 
    Rotation du dos en arrière
    Il s’agit également d’un phénomène mécanique incompatible avec un accouchement spontané. 
    Rétention de la tête dernière au dessus du détroit supérieur
    Elle peut être due : 
    • à une disproportion fœto-pelvienne par excès de volume de la tête ou rétrécissement pelvien méconnu.
    • à une déflexion de la tête liée à une rotation du dos en arrière (figure 3). La tête se défléchit et le menton s'accroche au bord supérieur de la symphyse, l'accouchement de la tête dernière est alors impossible.
     
     
    Figure 3 : rotation du dos en arrière 
     
    Rétention de la tête dernière dans l’excavation
    La tête fœtale reste bloquée dans l’excavation pelvienne (figure 4). Cette anomalie peut être due : 
       
    • à un rétrécissement du détroit moyen
    • à une dystocie des parties molles avec accouchement trop rapide ou releveurs trop toniques.
     
     
    Figure 4 : rétention de tête dernière 
     
    ManœuvresVersion par manœuvre interne
    La version par manœuvre interne (VMI) est la manœuvre qui consiste à transformer une présentation primitive céphalique ou transverse en présentation du siège, pour dans le même temps, extraire le fœtus par une grande extraction. L'intervention est effectuée par une main intra-utérine aidée par l'autre main qui agit au travers de la paroi abdominale. 
    La VMI doit être connue ne serait ce que pour tenter de sauver un enfant quand le plateau technique ne permet pas la césarienne ou plus communément pour extraire un fœtus en transverse au cours d’une césarienne. 
    La patiente est en position obstétricale, les fesses dépassant légèrement du bord de la table d'accouchement afin de ne pas entraver les mouvements de traction de l'obstétricien. La vessie aura préalablement été vidée par un sondage évacuateur. Du fait de la large mise en œuvre de l'analgésie péridurale, l'anesthésie générale n'est plus systématique. 
    La VMI comprend 3 temps [MORIN, 1985] : préhension, mutation et grande extraction. Il faut avoir une parfaite représentation du fœtus dans l’espace et en particulier du côté de la tête (ou du siège) et de l’orientation du dos plus souvent en avant qu’en arrière. L’échographie en salle de travail est très utile dans ce type de situation. 
    Une main est introduite dans l’utérus et repousse la présentation céphalique. On introduit la main du même nom que le siège 
    • siège à gauche, main gauche de l’opérateur
    • siège à droite, main droite de l’opérateur (figure 5).
     
     
    Figure 5 : siège à gauche Î main gauche saisit le pied gauche (tout à gauche)
    siège à droite Î main droite saisit le pied droit (tout à droite) 
    Il faut ensuite aller au fond de l’utérus donc introduire l’avant bras tout entier. 
    Quel pied saisir ? 
    • les 2 chaque fois que possible
    • celui qui au cours de la mutation deviendra antérieur, en rapport avec la symphyse pubienne, en pratique le pied homologue de la main introduite (pied droit si main droite), ce qui n’est pas simple (figure 6)
    • en dorso-antérieur, le pied le plus bas situé et en dorso-postérieur le plus haut situé.
    • celui que l’on trouve le plus facilement, parfois
    Le pied du fœtus qui a été saisi est ensuite attiré vers le bas. 
    Dans le même temps, l’autre main placée sur le fond utérin aide à la progression du fœtus. 
    On termine ensuite par une grande extraction. 
     
    Figure 6= : évolution du fœtus 
    Si le mauvais pied (pied postérieur) a été choisi, le dos tourne en arrière, et la hanche antérieure se pose sur la symphyse pubienne (figure 7). 
     
    Figure 7 : mutation après choix du mauvais pied (post)  le dos tourne en arrière, la hanche antérieure se pose sur la symphyse pubienne 
    Grande extraction
    Premier temps 
     
    Les difficultés varient avec le mode de présentation. Une main est introduite dans le vagin, les doigts étendus et réunis en cône. 
    Siège complet 
    La main introduite dans les voies génitales saisit idéalement le pied antérieur ou à défaut les deux pieds entre l'index et le médius croisés sur le dos du pied. Le pied est reconnu à la brièveté des orteils et à la saillie à angle droit du talon. Par traction douce, on amène le pied à la vulve, puis la jambe, puis le genou (figures 8, 9). 
     
    Figure 8 : grande extraction (saisir le pied antérieur ou les 2 pieds) 
     
    Figure 9 : grande extraction (traction vers le bas) 
    Si le pied postérieur a été saisi et abaissé, la fesse antérieure vient buter contre la symphyse pubienne 
    Siège décomplété 
    Manœuvre de Mantel-Pinard 
    Elle permet d'abaisser le pied en fléchissant le genou du siège décomplété : introduire une main droite dans le vagin, en refoulant le siège, repérer le creux poplité du membre inférieur antérieur, appuyer avec le doigt dans le creux poplité pour entraîner la flexion de la jambe sur la cuisse, ce qui permet de saisir le pied (figure 10). Ce type de manœuvre est quasi impossible chez une primipare à utérus cylindrique. 
     
     
    Figure 10 : Manœuvre de Mantel-Pinard 
    Ventouse sur siège 
    Dans le siège décomplété, l’abaissement du pied (manœuvre de Mantel-Pinard) est difficile et dangereux pour le fœtus, surtout si le massif trochantérien est engagé. 
    La ventouse est employée sans anesthésie pour bénéficier des efforts expulsifs maternels qui maintiennent le fœtus bien tassé dans la cavité utérine. 
    La cupule de la ventouse est appliquée sur la fesse antérieure du fœtus en évitant la zone ano-périnéale. 
    La cupule, en général de taille moyenne, est appliquée sur la fesse antérieure du fœtus à distance de la région ano-périnéale. 
    La traction se fait dans l’axe ombilico-coccygien jusqu’à ce que la hanche fœtale antérieure soit fixée sous la symphyse pubienne (figure 11). 
    Ensuite la direction de la traction est relevée progressivement en suivant avec un certain retard l’axe donné par le corps fœtal (figure 12), ceci dans le but de faire coïncider le plus possible avec l’axe d’engagement acromio-céphalique. 
    L’extraction du tronc ne demande qu’un effort minime, la direction de la traction se rapproche de la verticale (figure13). 
     
    Figure 11 : premier temps de la traction, traction vers l’axe ombilico-coccygien pour fixer la hanche antérieure sous la symphyse pubienne 
     
    Figure 12 : deuxième temps de la traction relèvement progressif de la traction 
     
    Figure 13 : troisième temps de la traction pratiquement verticale pour extraire le tronc 
    Deuxième temps de la grande extraction 
    Le genou étant à la vulve, saisir la cuisse, orienter le diamètre bi-trochantérien dans un diamètre oblique du bassin en imprimant au membre inférieur un mouvement de rotation. 
    Puis tirer très en bas (axe ombilico-coccygien), le fœtus tourne le dos en avant, accompagner ce mouvement sans le contrarier. 
    Au moment du dégagement, orienter le bi-trochantérien dans le diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur. 
    Le périnée est distendu, c’est le moment de pratiquer une épisiotomie (si elle est nécessaire). 
    Tirer vers le bas pour dégager la hanche antérieure (figure 14), puis horizontalement et enfin vers le haut pour dégager la hanche postérieure, le membre postérieur se dégage alors. 
     
     
    Figure 14 : grande extraction (léger relèvement de la traction) 
    Petite extraction 
    Le Troisième temps de la grande extraction se confond avec la petite extraction. 
    Il faut différencier le relèvement des membres supérieurs au-dessus de détroit supérieur souvent due à une faute technique (tractions inopportunes en dehors des contractions utérines) et les difficultés d’extraction des membres supérieurs dans l’excavation pelvienne facilement traitées par les manœuvres de Lovset ou de Suzor. Dans le vrai relèvement des bras, les techniques sont difficiles et l’abaissement du bras postérieur (Demelin)parait plus facile que l’abaissement du bras antérieur (Lantuejoul). 
    La petite extraction comporte 2 temps : le dégagement des bras et l’extraction de la tête dernière. 
    La traction se fait sur le bassin du fœtus entouré d’un champ stérile chaud, les 2 pouces de l’opérateur sur le sacrum, les index et les médius sur les ailes iliaques. 
    Orienter le bi-acromial dans un diamètre oblique du détroit supérieur. 
    La traction vers le bas permet d’engager et de descendre les épaules (figures15, 16). 
    Quand l’ombilic apparaît, faire une anse au cordon. Même si celui-ci ne bat pas, on se garde de précipiter l'opération. 
    Le dégagement des épaules dans la petite extraction se fait dans le diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur. La rotation a été faite pendant la descente. 
    On tire en bas pour amener l’épaule antérieure sous la symphyse. 
     
    Figure15 : petite extraction (1) 
     
     
    Figure 16 : petite extraction (2) 
    Pour dégager le bras antérieur, on utilise la technique décrite par Lantuejoul : placer le pouce sous l’aisselle, l’index et le médius le long du bras, parallèles à celui-ci. Le bras est ensuite abaissé en lui faisant garder le contact avec la face antérieure du thorax du fœtus : " on fait se moucher le fœtus ". La faute serait de saisir l'humérus perpendiculairement à son axe, au risque de le fracturer (figure 17). Le fœtus est ensuite saisi par les pieds et relevé vers le haut. On introduit une main dans le vagin et, comme précédemment, le pouce placé dans l'aisselle, les deuxième et troisième doigts le long du bras postérieur parallèles à lui, on abaisse progressivement le bras en le portant vers la face antérieure du fœtus (figure 18). 
     
     
    Figure 17 : petite extraction (bras antérieur) 
     
     
    Figure 18 : petite extraction (bras postérieur) 
     
    En résumé, dans la petite extraction classique, les deux épaules restent dans le même diamètre oblique puis antéro-postérieur, l’épaule antérieure est dégagée en premier. 
    Variantes pour extraire les bras 
    C'est au cours de l'accouchement des épaules que l'on rencontre une des complications principales des extractions du siège, due souvent à une faute technique, quelquefois à l'étroitesse des parties molles : le relèvement des bras. 
    Manœuvre de Demelin 
    C’est l’abaissement en premier du bras postérieur. La main homologue au bras du fœtus que l’on veut abaisser (main droite pour le bras droit et main gauche pour le bras gauche) est introduite dans la concavité sacrée. L’index et le médius sont placés en attelle le long de l’humérus pour éviter sa fracture tandis que le pouce prend appui au niveau du creux axillaire. Le bras est abaissé toujours vers l’avant du fœtus, en décrivant un arc de cercle, dans le sens de la flexion. Après cette manœuvre, si le bras antérieur ne descend pas de lui-même, une rotation de 180° du corps de l’enfant transforme le bras antérieur en bras postérieur qui est abaissé de la même façon. 
    Manœuvre de Lovset 
    1937 - Le fœtus est saisi par le bassin entouré d’un champ, les 2 pouces de l’opérateur sur le sacrum, les 2ème et 3ème doigts sur l’aile iliaque. 
    On effectue une traction du fœtus vers le bas et une première rotation du dos vers l'avant pour amener l’épaule antérieure sous la symphyse, puis une rotation 180° amène l’épaule postérieure en antérieur, elle se dégage et l’autre épaule (ex-épaule antérieure) descend alors sous le promontoire. 
    Une 2ème rotation de 180° en sens inverse ramène l’ex-épaule antérieure à nouveau en antérieur sous la symphyse et elle se dégage. 
    Au total, on fait une double conversion (par 2 fois un mouvement de 180°) et il n'y a donc pas d'introduction de la main dans les voies génitales. 
    Manœuvre de Suzor 
    On fait exécuter au tronc un mouvement de rotation sur son axe amenant le bras relevé en situation opposée. Dans un premier temps, amener l’épaule antérieure sous la symphyse pubienne et dégager le bras antérieur. Dans un deuxième temps, faire effectuer au fœtus une rotation de 180° pour transformer l’épaule postérieure en épaule antérieure, en général le deuxième bras s’abaisse spontanément, sinon le dégager. Au total, on fait une seule conversion. 
    Extraction de la tête dernière 
    On retrouve dans les dystocies de la tête dernière les mêmes problèmes que ceux décrits pour les épaules. 
    La rétention au-dessus du détroit supérieur est de traitement difficile. Elle est souvent due à une erreur diagnostique (disproportion fœto-pelvienne, hydrocéphalie). Les manœuvres sont alors dangereuses (Champetier De Ribes) et le forceps est contre-indiqué. 
    La rétention de la tête dernière dans l’excavation pelvienne est beaucoup plus simple à traiter (Mauriceau, forceps). 
    Manœuvre de Mauriceau 
    La manœuvre de Mauriceau ne se conçoit que sur une tête dite engagée. 
    L’enfant est à cheval sur l’avant-bras de l’opérateur qui introduit 2 doigts dans la bouche jusqu’à la base de la langue. Par un mouvement de flexion des doigts, on fléchit le pôle céphalique fœtal en amenant, sans violence, le menton sur l’appendice xiphoïde L’autre main exerce, une traction synchrone sur les épaules fœtales en plaçant de part et d’autre du cou, sur les acromions, l’index et le majeur à la manière de bretelles (figure19). Cette traction effectuée sur les épaules se doit d’être orientée très en bas, dans l’axe ombilico-coccygien. Lorsque l’occiput est calé sous la symphyse maternelle, le fœtus est progressivement relevé vers le ventre de sa mère, et le dégagement laisse apparaître successivement la bouche, le nez, les yeux et enfin le front du nouveau-né (figure 20). Les doigts intra-buccaux n’ont donc pas de rôle dans la traction, mais comme nous venons de le décrire, uniquement dans la flexion de la tête permettant par là un amoindrissement des diamètres céphaliques et une solidarisation céphalo-thoracique. 
     
     
    Figure 19 : manœuvre de Mauriceau 
     
     
    Figure 20 : manœuvre de Mauriceau (2) 
     
    Manœuvre de Mauriceau-Smellie-Veit 
    Même procédure que la manœuvre de Mauriceau avec en plus un aide qui exerce, au-dessus du pubis, une pression sur le sommet du crâne fœtal. 
    Manœuvre de Wiegand-Martin 
    Première manière 
    L’enfant est à cheval sur l’avant-bras de l’opérateur qui introduit 2 doigts dans la bouche et attire la tête en bas et en arrière. L’autre main exerce, au-dessus du pubis, une pression sur le sommet du crâne fœtal. 
    Deuxième manière (Brindeau) 
    Il faut 2 opérateurs : le premier relève les pieds d’une main et exerce de l’autre une traction sur la bouche, l’aide exprime la tête fœtale à travers la paroi abdominale. 
    Forceps sur tête dernière 
    Il faut 2 opérateurs : l’aide relève les pieds de l’enfant pour dégager la vulve maternelle, pendant que le premier opérateur met en place le forceps (utiliser un forceps de Pajot, un petit forceps de Levret, un forceps de Piper) 
    Manœuvre de Champetier De Ribes 
    La main est introduite dans la cavité utérine, 2 doigts sont placés dans la bouche du fœtus, ils fléchissent la tête qui est ensuite orientée selon un diamètre oblique, engagée puis tournée en OP et extraite  
    Manœuvre de Bracht 
    1949 - Elle consiste, lorsque les omoplates fœtales apparaissent à la vulve, à saisir les cuisses du fœtus. On relève alors lentement et sans brutalité le tronc vers le haut en exerçant une traction modérée. Enfin, on rabat le dos de l’enfant sur le ventre de la mère. Le plus souvent la tête fœtale sort spontanément (figure 21). 
     
    Figure 21 : manœuvre de Bracht 
     
    Manœuvre de Kristellar 
    Même procédure que la manœuvre de Bracht avec en plus un aide qui exerce, au-dessus du pubis, une pression sur le sommet du crâne fœtal.  
    L’expérience de Besançon 
    Elle est bien entendu rétrospective, mais elle a l’avantage d’être le fruit d’une seule équipe évoluant sur un seul site avec une activité de près de 2 000 accouchements par an. De plus, il existe un " savoir faire " qui se transmet de génération à génération, ce qui implique la prise des gardes par d’authentiques séniors... 
    Notre taux de césariennes est en 1995 de 44%. Les chiffres de 1998 présentés aux JTA auront probablement évolué en raison de la pression judiciaire... 
    La mortalité et la morbidité foetales nous semblent acceptables comparées aux données de la littérature. 
    Conclusion
    Plusieurs points nous semblent importants dans l’acceptation d’une " voie basse ":  
     
    L’environnement obstétrical : anesthésiste, sage-femme, expérience de l’accoucheur, patiente… . Aucun de ces éléments décisifs n’est " randomisable " 
    La qualité des intervenants : c’est le rôle des gardes durant le cursus. Le nombre de cas ou l’interne en formation est confronté à une présentation du siège est directement corrélé à l’activité du service, à l’expérience des seniors et au nombre de gardes effectuées.  
    L’absence d’a priori : il nous apparait qu’il faut laisser à la patiente une possibilité " éclairée " d’accoucher par voie basse à la condition d’un environnement favorable et malgré la pression judiciaire, sauf lorsqu’existent des contre-indications absolues ou lorsque convergent plusieurs éléments défavorables. La règle " siège + anomalie " est toujours respectée dans notre expérience.  
    Si les laparotomies étaient " anodines ", la coelioscopie n’aurait jamais eu l’essor que l’on sait. L’altération de la qualité de la relation " mère – enfant " lorsqu’on est à la fois " opérée " et " mère " est rarement évoquée par les tenants de la césarienne " toujours ". 
    Il nous apparaît possible en 1998 de faire naître par voie basse, dans de bonnes conditions, un enfant en présentation du siège.  
    Références bibliographiques
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      Recommandations of the FIGO Committee on Perinatal Health on guidelines for the management of breech delivery.
      Int J Gynecol Obstet, 1994 ; 44 (3) : 297-300.
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      Gynäkologe 1975 ; 5 : 48-57.
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      Am J Obstet Gynecol 1994 ; 171 (1) : 28-34.
    8. MAILLET R, SCHAAL JP, GAUTIER C, DEL PIANO F, FLUSIN MF
      Existe-t-il des séquelles spécifiques de l'accouchement en présentation du siège chez les scolarisés ?
      Rev Fr Gynécol Obstét 1983 ; 78 (4) : 243-247.
    9. MALHOTRA D, GOPALAN S, NARANG A
      Pretern breech delivery in a developing country.
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    10. PENN ZJ, STEER PJ
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      Br J Obstet Gynaecol 1991 ; 98 : 531-534.
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      In : COLETTE C, MAILLET R, SCHAAL JP ( Eds )
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    12. RIETHMULLER DLa grande extraction du siège. A propos d'un triptyque bisontin sur 10 années d'activité.
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      Sonographic evaluation of fetal head extension and maternal pelvis in cases of breech presentation.
      Acta obstet gynecol scand 1994 ; 73(8) : 607-611.
    14. SCHAAL JP, RIETHMULLER D, RABENJA CA, MAILLET R
      Le déclenchement du travail est-il justifié en cas d’utérus cicatriciel, de siège, de grossesses multiples ?
      J Gynecol Obtset Biol Reprod 1995 ; 24 : 57-61.
    15. WEINER CP
      Vaginal breech delivery in the 1990s.
      Clin Obstet Gynecol 1992 ; 35 (3) : 559 - 569.
     
     
     


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    MessagePosté le: Dim 1 Nov - 22:29 (2009)

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    MessagePosté le: Dim 1 Nov - 22:51 (2009) Répondre en citant

    Merci hana pour ta remarquable participation bravo
    J'aurais aimé voir aussi les images en colère mais bon


    Dajosini
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    MessagePosté le: Mer 10 Fév - 18:21 (2010) Répondre en citant

    Merci hana


    Un autre lien intéressant.

    http://portail.naissance.asso.fr/docs/hannah.htm


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    MessagePosté le: Mer 10 Fév - 18:39 (2010) Répondre en citant

    elle est experte alors not hanaH


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