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  embolie pulmonaire
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Bel
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MessagePosté le: Lun 23 Fév - 11:25 (2009) Répondre en citant

Définition : Occlusion aiguë de l'artère pulmonaire ou de ses branches par un caillot fibrino-cruorique migré d'une veine thrombosée, en général des membres inférieurs.
 
La fréquence est, en France, d'environ 100 000 par an avec 20 000 décès. Le nombre de thromboses veineuses profondes est estimé environ à 600 000 par an.
 
La physiopathologie est celle de la thrombose veineuse profonde (cf.). L'embolie pulmonaire elle-même est à l'origine de perturbations des échanges gazeux avec essentiellement une hypoxémie ; si l'embolie est sévère, il se produit une hypertension artérielle pulmonaire génératrice de dilatation des cavités cardiaques droites et éventuellement d'insuffisance cardiaque droite, voire dans les cas les plus graves de collapsus cardiovasculaire.
 1 Signes cliniques Il s'agit des signes que l'on peut recueillir au lit du patient.
 1.1 Signes Fonctionnels
- dyspnée à type de polypnée en général, présente dans 80% des cas,
- douleurs thoraciques (60%), de type pleural 3 fois sur 4, parfois pseudo-angineuses,
- toux : 50%,
- hémoptysie, plus tardive en générale discrète (25%),
- syncope, parfois inaugurale, en général critère de gravité (10%).
 1.2 Signes Physiques
- fièvre, modérée, 2 fois sur 3, parfois avec des sueurs,
- cyanose des extrémités (20%),
- tachycardie supérieure à 90/mn dans 90% des cas,
- foyer pulmonaire ou syndrome pleural dans 50% des cas,
- signes d'insuffisance cardiaque droite dans 30 à 50% des cas, réalisant un tableau de coeur pulmonaire aïgu, élément de gravité,
- hypotension artérielle, rare, au maximum collapsus cardio-vasculaire avec oligo-anurie, d'extrême gravité ,
- la recherche de signes de phlébite, notamment des membres inférieurs, est systématique mais assez souvent négative.
 1.3 Signes ECG -
 il peut être normal (30%) à l'exception d'une tachycardie sinusale plus ou moins marquée,
- l'ischémie sous épicardique antéro-septale ou inférieure avec ondes T négatives est l'aspect le plus évocateur mais non spécifique,
- la déviation axiale droite est plus rare (10%),
- de même que l'aspect S1 Q3 (20%),
- et le bloc de branche droit complet ou incomplet (30%),
- dans tous les cas, la comparaison avec un ECG antérieur est importante.
 1.4 Signes Radiologiques -
 le cliché thoracique peut être jugé normal dans 30% des cas,
- élévation d'une coupole diaphragmatique,
- épanchement pleural en général discret,
- hyperclarté parenchymateuse localisée,
- dilatation de l'artère pulmonaire, souvent droite,
- opacités triangulaires (infarctus pulmonaire) ou atélectasies planes discoïdes des bases, évocatrices,
- chacune de ces anomalies peut se rencontrer dans environ 20% des cas.
1.5 Les gaz du sang artériel - l'hypoxie avec une P02 inférieure à 70mm Hg est fréquente mais inconstante et non spécifique ; si elle est inférieure à 50mm Hg, elle est en faveur d'une embolie pulmonaire (EP) grave ;
- hypocapnie inférieure à 32mm Hg, fréquente, accompagnée d'alcalose respiratoire par polypnée.
2 Diagnostic positif
 Deux remarques préliminaires :
- le diagnostic d'EP est difficile malgré sa fréquence car si le groupement des signes cliniques est évocateur, pris isolément ils sont inconstants et non spécifiques ; une étude autopsique de 1972 montrait que le diagnostic était manqué dans 2 cas d'EP sur 3 et porté par excès plus d'une fois sur 2 ...
- la confirmation du diagnostic peut être obtenue de 3 façons :
. 1 - rechercher les signes directs ou indirects d'EP aux examens complémentaires : scintigraphie, angio-scanner, angiographie, échographie cardiaque,
. 2 - rechercher la thrombose veineuse profonde et poser l'équation : suspicion d'EP + phlébite prouvée = EP probable, en tout cas = traitement anti-coagulant,
. 3 - chercher à exclure la maladie thrombo-embolique : dosage des D-dimères.
2.1 Scintigraphie Pulmonaire
 - Technique : examine la répartition d'un traceur radio-actif : albumine marquée au Technétium pour la scintigraphie de perfusion, xénon ou krypton pour la scintigraphie de ventilation ;
- Résultats : le diagnostic d'EP repose sur la co-existence d'un défaut de perfusion systématisé et d'une ventilation normale dans le même territoire (aspect de haute probabilité),
 
  Fig.1 : défauts de perfusion systématisés bilatéraux.  
- Avantages : la sensibilité est importante supérieure à 95%, c'est à dire que normale,la scintigraphie élimine l'EP ;
- Limites : mais elle est peu spécifique ; l'aspect de haute probabilité n'est pas le plus fréquent; les aspects moins typiques (probabilité intermédiaire ou faible) nécessitent des examens de confirmation.
 2.2 L'angio-scanner thoracique
 - Technique : acquisition rapide " hélicoïdale " ou " spiralée " par déplacement de la source et du patient ; exige une injection d'iode.
- Résultats : montre les caillots des troncs proximaux ou lobaires ou segmentaires ; la sensibilité est de 70 à 90% et la spécificité de 90%.
 
Fig.2 : thrombus à cheval sur la bifurcation du tronc de l'Artère Pulmonaire, s'étendant davantage dans l'A.P. droite. Fig.3 : volumineux caillot obstruant l'A.P. droite, dilatation importante du tronc de l'A.P.
 
 - Limites : les caillots périphériques (6 à 30% des cas) ne sont pas bien visualisés ; actuellement s'il est négatif, il n'élimine pas l'EP ; l'allergie à l'iode est possible (1 cas sur 100000 ?),
- Avantages :
. rapide et peu coûteux,
. permet parfois d'autres diagnostics que l'EP.
 2.3 Angiographie Pulmonaire

 - Technique : Injection sélective dans l'artère pulmonaire au moyen d'un cathéter introduit par une veine du bras ou la veine fémorale ; la morbidité (incidents et accidents) est de 2 à 5 % ; la mortalité est de 0,5% car il s'agit souvent de malades fragiles ;
 - Résultats : le diagnostic est posé sur une image d'amputation ou de lacunes artérielles pulmonaires ; les aspects d'hypovascularisation sont d'interprétation plus difficile ;
   
  Fig.4 : thrombus à la bifurcation de l'A.P. droite, hypovascularisation prédominant au lobe inférieur du poumon droit.  
 - Limites : c'est théoriquement l'examen de référence ; en fait, il est moins pratiqué que les autres car il est plus agressif et nécessite une bonne expérience.
- Avantages : outre le diagnostic, il permet d'obtenir des indices pronostiques : l'index d'obstruction de Miller et la mesure des pressions et résistances pulmonaires.
2.4 L'Echographie Cardiaque
1 - Elle permet rarement la visualisation directe du caillot :
. dans l'artère pulmonaire par échographie trans-oesophagienne, réservée à des équipes spécialisées ;
. dans l'oreillette droite ou le ventricule droit où il est mobile (10% des cas), situation grave car la récidive de l'EP est inéluctable à court terme.
 
2 - Plus fréquemment , elle montre des signes indirects, non spécifiques, qui témoignent du retentissement de l'EP au niveau du coeur droit : 
. dilatation VD, 
. réduction de taille du VG, 
. mouvement septal aplati, 
. signes absents si l'EP est modérée. 
  Fig.5 : caillots mobiles dans des cavités droites dilatées.
 
3 - La mesure de la pression artérielle pulmonaire systolique par le Doppler est possible 2 fois sur 3. (argument diagnostique et pronostique si elle est élevée) 2.5 Les dosages des D-dimères Il s'agit de produits de dégradation de la fibrine, présents dans le sang dans 96% des EP ;
Ils sont donc de haute sensibilité mais en revanche de très faible spécificité et se rencontrent en cas de syndrome inflammatoire ou en post-chirurgie même sans EP.
La méthode est positive lorsque le dosage en ELISA est supérieur à 500 gammas/l ; la méthode LATEX est plus rapide mais moins performante.
Leur intérêt est estimé de façon très variable selon les équipes. S'ils sont négatifs, l'EP apparaît peu probable.
 2.6 Recherche de la thrombose veineuse profonde primitive
 La TVP primitive est muette cliniquement plus d'une fois sur deux or elle existe dans 80% des cas.
 
1 - La prise en compte du contexte est un élément capital dans la suspicion de TVP ou d'EP (immobilisation, post-chirurgie, cancer, troubles de l'hémostase.... cf cours sur les TVP) mais ce contexte peut manquer totalement.
 
2 - L'écho-doppler veineux :
. montre le caillot veineux et l'incompressibilité de la veine,
. sa sensibilité et sa spécificité sont de 90 à 95% dans des mains entraînées,
. s'il est positif, il y a de toute façon indication aux anti-coagulants.
 
3 - La phlébographie nécessite une injection d'iode à la recherche de caillots qui donnent une lacune veineuse ; elle n'a plus que deux indications : la suspicion de TVP alors que l'écho-doppler est négatif et l'existence d'une TVP iliaque ou cave pour situer le niveau supérieur du thrombus (qui peut également être apprécié par le scanner). 
 
 
  Fig.6 : caillots veineux fémoraux bilatéraux.
Finalement, quels examens réaliser ? - Celui ou ceux qui sont le plus rapidement disponibles, en tenant compte des performances de chacun : une scintigraphie est préférable si on ne veut pas passer à côté d'une embolie même petite ; en revanche, elle sera difficilement interprétable chez un patient qui a des antécédents broncho-pulmonaires importants.
- Si suspicion d'EP grave : le scanner est intéressant car il a peu de risque de méconnaître les caillots proximaux ; l'échographie cardiaque est également intéressante en cas de problème hémodynamique ;
- Dans tous les cas, ne pas oublier la recherche de la phlébite primitive.
 3 Formes cliniques
 - Silencieuses : fréquentes (40% dans les TVP hautes sus-poplitées)
- EP Graves : sont en fait souvent multiples, les premières étant éventuellement silencieuses ; se marquent par une hypoxémie importante et une hypotension artérielle voire un collapsus ;
- Larvées chez un sujet déjà malade, de diagnostic difficile ;
- Ambulatoires chez un sujet en bonne santé apparente, de diagnostic également difficile. (y penser en cas d'antécédents familiaux ou de contraception par oestro-progestatifs).
- Coeur pulmonaire thrombo-embolique chronique : insuffisance cardiaque droite secondaire à des embolies multiples et étalées dans le temps en général avec hypertension artérielle pulmonaire ; grave.
4 Traitement de l'embolie pulmonaire
 Mis à part certains aspects particuliers (oxygénothérapie, traitement des formes graves), il est très proche de celui de la phlébite.
Il s'agit d'une URGENCE car le risque de récidive à court terme, souvent grave est très élevé en l'absence de traitement efficace (50%).
 4.1 L'Héparine : toujours.
 4.1.1 Méthodes : 4.1.1.1 Héparine ordinaire ou non fractionnée (HNF) en intra-veineux :
 
5000 UI d'emblée en raison de sa rapidité d'action ; la dose est fixée sur le TCA ou TCK dont le temps du patient doit être entre 1,5 et 3 fois celui du témoin ; la dose moyenne est de 32 000 UI sur 24H. La numération des plaquettes au début, au 5ème jour puis deux fois par semaine est nécessaire pour dépister les thrombopénies immuno-allergiques qui s'accompagnent souvent d'accidents thrombo-emboliques gravissimes.
 
4.1.1.2 HNF sous cutanée : plus longue à équilibrer.
 
4.1.1.3 Héparines de bas poids moléculaire (HBPM) :
 
une ou deux injections sous cutanées par jour ; action plus régulière qu'HNF ; ne nécessitent pas de contrôle biologique à l'exception des dosages des plaquettes et engendrent moins de thrombopénies ; la dose moyenne est de 100 UI deux fois par jour. Spécialités : Fraxiparine, Clivarine, Lovénox, Fragmine, Innohep. (1 inj/jour) 4.1.2 Résultats : - Récidives thrombo-emboliques moins de 5%,
- Revascularisation pulmonaire : 50% au 8ème jour, pratiquement 100% au bout de quelques mois dans la majorité des cas.
- Mortalité sans traitement : 25% ; sous traitement : autour de 5%.
- Complications : hémorragies 5% ; thrombopénies : 3% pour l'HNF, moins pour les HBPM.
 4.2 Relais par les anti-vitamines K - précoce : entre J1 et J3,
- chevauchement AVK-Héparine pendant au moins 5 jours et arrêt de l'Héparine quand l'INR est supérieur à 2 deux jours consécutifs,
- l'INR cible est entre 2 et 3 et est surveillé au début quotidiennement puis de façon chronique toutes les deux à quatre semaines ;
- la durée moyenne de traitement est de 3 à 6 mois selon les cas, plus longtemps voire indéfiniment si récidives ;
- spécialités par ordre croissant de durée d'action : Sintrom, Préviscan, Coumadine.
4.3 Fibrinolytiques
- Streptokinase,
- Urokinase,
- rtPA,
 
- L'indication est l'EP récente grave avec hypotension ou signes d'IVD et obstruction pulmonaire supérieure à 50%,
- le résultat est une revascularisation plus précoce en 24 à 72 heures ; les complications sont plus fréquentes car ils dissolvent directement le caillot et entraînent des hémorragies plus ou moins sévères dans 6 à 8% des cas (hémorragie cérébrale 1%) ;
- les contre-indications essentielles sont l'âge avancé, la période post-opératoire immédiate, les antécédents d'accident vasculaire cérébral, l'HTA mal contrôlée, toute maladie hémorragique...
4.4 La chirurgie
 - l'embolectomie sous circulation extracorporelle est devenue exceptionnelle grâce aux fibrinolytiques ; elle est reservée aux cas désespérés.
- l'interruption de la veine cave inférieure vise à prévenir la récidive, se fait en général par mise en place d'un filtre par voie per-cutanée (jugulaire) et a deux indications essentielles: la récidive sous traitement anti-coagulant bien conduit ou les contre-indications aux anti-coagulants.

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MessagePosté le: Lun 23 Fév - 11:25 (2009)

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Ben
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MessagePosté le: Ven 27 Fév - 22:31 (2009) Répondre en citant

MErci pour l'article Bel (y)


hind07
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MessagePosté le: Sam 28 Fév - 10:46 (2009) Répondre en citant

brrrrrrrrrrrrr ca fait peuur !!!! merci pour le partage bel 

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Ben
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MessagePosté le: Sam 28 Fév - 11:19 (2009) Répondre en citant

Oui, l'embolie pulmonaire est mortelle et souvent difficile à diagnostiquer, le diagnostic repose sur la clinique est surtout l'interrogatoire, si on loupe ça on ne pourra jamais faire le diagnostic.


noor
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MessagePosté le: Lun 7 Juin - 21:46 (2010) Répondre en citant

1000 merci


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