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  CANCER DU SEIN
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Sage
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MessagePosté le: Mer 3 Déc - 21:14 (2008) Répondre en citant

     
Introduction
  • Cancérisation des cellules épithéliales des canaux mammaires
 
 

 
UNITE TERMINALE DUCTO-LOBULAIRE
 
  • pb de Santé Publique :
    •     extrême fréquence
    •     implications sociales et psychologiques
    •     intéresse tous les acteurs du système de santé : du dépistage aux soins palliatifs
    Citation:

     

 
Épidémiologie
  • descriptive
    •     incidence
      •   # 30 000 nx cas/an = 80 / 100 000 F
      •   croissante (2 % / an)
      •   augmente avec l'âge  (=> Dépistage après 50 ans)

    •     mortalité
      •   10 000 mortes / an
      •    augmente malgré progrès TRT (=> Dépistage)

       
  • analytique : (+++ rôle dans CAT)
    • Vie reproductive
      •    pauciparité
      •    première grossesse à terme tardive
      •    absence d’allaitement maternel
      •    vie génitale prolongée (ménarches précoces ménopause tardive; traitement hormonal substitutif; contraception orale précoce
    • Génétique
      •     ATCD familiaux (jeune âge, précocité, bilatéralité, autre K)
      •     gène de prédisposition (BRCA1 & 2 : 10 % des Cancer du sein => diagnostique possible)

    • ATCD de sein à risque (hyperplasie épithéliale atypique, CLIS,  Cancer du sein)
    • Haut niveau socio-éco : facteurs nutritionnels (lipides protides et alcool) stress …
     
Anatomie pathologique
  • Histoire naturelle : cancérisation des cellules épithéliales de l' UTDL ( Unité Terminale Ducto-Lobulaire )
    • La plupart des lésions mammaires mastosiques ou cancéreuse naissent au niveau de l' UTDL
    • Temps de doublement moyen : 3 mois :
      • Cancer palpable à 1 cm (10 ans d’évolution)
      • Cancer mammographiquement décelable à 0.5 cm
    •  L'extension varie selon génie évolutif propre à la tumeur
      (du Carcinome Canalaire In Situ au Cancer of Uncertain Providence syndrome)
      • loco-régionale : ganglions (N) axillaires, N Chaîne Mammaire Interne et sus claviculaires (Cancers centraux et interne)
      • générale par voie lymphatique et veineuse : os, plèvre poumons, foie et cerveau

       
  • CLASSIFICATION DES TUMEURS SUR SEIN

    • Les cancers in situ

      Définition :
      prolifération carcinomateuse qui se développe dans la lumière des canaux et des lobules, sans franchir la membrane basale et sans envahir le tissu conjonctif

      • Carcinome canalaire in situ (intracanalaires)
      Citation:

      Défini par une prolifération de celulles maligne de type canalaire  
      • prévalence en nette augmentation (20% des cancers)
      • multifocalité (30 %) / bilatéralité (10%)
      • évolution inéluctable vers l'invasion
      • agressivité variable (dépend de l'architecture, du grade nucléaire, de la présence ou non de nécrose)
       
       
      Citation:

      • Carcinome lobulaire in situ (intralobulaire)

        Défini par une prolifération de cellules lobulaires
        (cellules régulières, peu atypique "aspect de sac de billes")  
        • multifocalité(75%) bilatéralité (35%)
        • marqueur de risque (Risque Absolu : 1 % / an / sein)
        • marqueur de risque
        • évolution vers un cancer invasif dans 35 % des cas
         
           
        Citation:

      Citation:

       

    Carcinomes infiltrants
    Citation:

    les cellules tumorales ont envahi le tissu conjonctif et peuvent donner des métastases.

    • Le carcinome canalaire infiltrant: Forme commune (75% des cas)
    Citation:






    Citation:
    Citation:
    Valeur pronostique :
     
    • métastases ganglionnaires axillaires
    • taille tumorale
    • sous type histologique particulier
    • grade histologique (SBR, MSBR -> grades reposant sur la différenciation tumorale, les atypies cellulaires, et le compte de mitoses)
    • les embols vasculaires
    • réceptivité hormonale (récepteur d'oestrogene et de progestérone à
    • autres facteurs (prolifération Ki-67), cytometrie de flux, oncogénes (HER2), P53, cathepsine D)


     
     

     
    Cancer infiltrant
    du prolongement axillaire
     
    Pièce opératoire de ce
    même carcinome infiltrant
     


Citation:

 

Autres tumeurs malignes non épitheliales
  • plus rare
    • Les sarcomes :
    • Ils naissent du tissu conjonctif mammaire où à partir d'une tumeur phyllode pré-existante
    • mauvais pronostique

     
    • Les lymphomes

 
Diagnostic clinique devant une tumeur
  •   Interrogatoire
    •     Facteurs de risque (cf épidémio. Analytique)
    •     date + modalités d’apparition
  • Ex clinique systématisé:  
    • inspection : bras ballants et relevés   
      •    modification du galbe (voussure,rétraction)
      •    signes inflammatoires
      •   modification du mamelon (rétraction, lésion pseudoexzématiforme du Paget)
    • palpation :
      •   tumeur dure mal limitée indolore
      •    adhérence peau plan musculaire (manoeuvre d'abduction contrariée de Tillaux)
      •    écoulement mammelonnaire (sanglant +++)
 
  • Recherche de métastases :
      •     aires N(axillaires et sus claviculaires) : N banales, petites dures roulant sous le doigt, grosses dures fixées
      •     générales (os, poumons, foie)
     
Examens complémentaires
  •     mammographie indispensable
    •     voir la lésion
      •    opacité spiculée avec prolongements rameux
      •    rupture architecturale (clichés centrés agrandis)
      •    10 % des cas : opacité arrondie « bénigne »
    Citation:

     

     
    •     signes indirects :
      •    rétraction cutanée ou mamelon
      •    peau épaissie
      •    néo vascularisation
      •    microcalcifications
      Citation:

       
  • échographie complémentaire
    •     nodule hypoéchogène irrégulier
    •     grand axe perpendiculaire à la peau
    •     cone d ’ombre postérieur

  • développement du diagnostic cytologique et histologique par microbiopsies guidées / mammo ou écho : conséquence du diagnostic plus précoce avec des images moins typiques
     
Bilan préopératoire
  •    extension
      •     Rx thorax, échog foie + bilan hépatique
      •     marqueur CA 15-3
      •     scintigraphie osseuse si appel clinique ou haut risque

  •     classification TNM
    Citation:
     
Formes cliniques
  • symptomatiques
    • latentes venant du DPT (intérêt des microbiopsies, repérage pré-opératoire stéréotaxique ou échographique avec harpon )
    Citation:



  •     évolutives
    •     squirrhe atrophique de la femme âgée
    •     mastite carcinomateuse : diagnostic clinique devant placard évolutif inflammatoire avec peau d’orange
    Citation:

     

     

  •     grossesse
      •     penser au diagnostic => ex clinique échog cytologie ou mieux microbiopsies
      •     conflit d’intérêt surtout au 1er trimestre
      •     pronostic inchangé lié au Cancer du sein de F jeune

  
Traitement
  • méthodes thérapeutiques
    •     chirurgie : diagnostique et TRT
      •    Développement de la technique du ganglion sentinelle :Repérage du ganglion de premier drainage de la tumeur par injection peritumorale ou perimamelonaire d'un traceur coloré ou radioactif
      •    tumorectomie élargie / mammectomie
      Citation:

       

    •     radiothérapie
      •    sein in toto (50 Gy hyperfractionné = 1 mois 1/2 surimpression par 60Co ou curiethérapie)
      •    aire de drainage ganglionnaire si pas de curage

    •     chimiothérapie : 6 cures à 3 à 4 semaines
      •    intensité selon la gravité de la maladie métastatique et le terrain
      •    effet local (=> chimiothérapie d'induction) et général (=> chimiothérapie adjuvante)

    •     hormonothérapie
      •    antiestrogènes (TAMOXIFENE = SERM) : 20 mg cp 5 ans
      •    castration (analogues de la LHRH, radiotherapie, chirurgie)
      •    antiaromatases (inhibent conversion en E2)

  • indications : décision multidisciplinaire +++
    •     tumeur non métastatique non inflammatoire:
      •    chirurgie première (conservateur si < 3 cm / sinon mammectomie)
      •    radiotherapie :
        •    sein restant, paroi aprs mamectomie si tumeur localement évoluée
        •     aires ganglionnaires MI et sus clav si Nax+, TU centrale ou interne
        Citation:

         

    •     Selon l’histopronostic : trt général prophylactique :
      • grosse TU, N+, agressivité histo (SBR,…)
      • chimiothérapie si TU expansive / hormonothérapie si RH+ / CT + hormonothérapie
      Citation:

       

    •     nombreuses variantes : adapter le TRT
      •    chimiothérapie d'induction : grosse TU pour tenter chirurgie conservatrice
      •    hormonothérapie induction chez F âgée
      •    absence de curage, radiotherapie hypofractionnée
      Citation:

       

    • tumeur métastatique : privilégier le trt général (assurer le confort local)
    •    tumeur sans potentiel métastatique (in situ) :
      •     privilégier le contrôle local
      •     TRT conservateur possible si < 3 cm
      •     radiothérapie nécessaire si conservation
      •     prophylaxie des récidives ?
     
Dépistage
  • mammographique
      •     réel progrès en terme de santé publique : amélioration de mortalité par Cancer du sein de 30 %
      •     car précocité diagnostique : intérêt pronostique
      • (T1 N- : Survie Globale à 10 ans =  80% / T3N+ : SG10 = 35%)
      •     mammographie 2 incidences de 50 à 74 ans
      •     en l’absence de risque particulier

  •    autoexamen (apprentissage nécessaire par le médecin et anxiogène)
  •    ex médical (repérer F à risque et message sanitaire)
     
Prévention
  •     hygiène de vie (comportements alimentaires )
  •     essais de prévention par les SERMs (TAM, Raloxifène) ???
     
Surveillance
  •     objectif :
      • récidive locale (isolée = curable ) et nouveau Cancer du sein controlatéral
      • car peu de bénéfice médical à traiter tôt une évolution métastatique
      •  d ’où : ex clinique bisannuel + mammog echog annuelle
      • mais souvent demande +++ de « bilan » : il faut savoir ne pas se réfugier derrière des bilans et affronter l'angoisse des patientes si l'on veut les aider
      • en conséquence : ne pas négliger une prise en charge psychologique (médico-psychologique pure, mais aussi en s'appuyant sur les associations d'anciens malades souvent dynamiques et toujours utiles)
      •  majorité des récidives : diagnostic par la patiente elle-même

  •     cas particuliers
      •     patiente symptomatique : explorer
      •     suivi des marqueurs si métastatique
      •     surveillance du TAM : tr visuels, thromboembolique, endomètre
         

Réhabilitation
  •     reconstruction mammaire :
  • traitement hormonal substitutif encore contre-indiqué (insister sur procédures alternatives)
  • contraception : DIU ou progestatifs
  • grossesse :
      •     pas d’effet délétère
      •     mais pronostic: celui de la maladie initiale
      •     => délai de 2 ans … (+ si mauvais Pic)
      •     allaitement maternel possible
     
Conclusion : ce qui est important en médecine générale
  •   favoriser le dépistage :
    •     informer F de plus de 50 ans
    •     reconnaître les F ayant FDR : surveillance renforcée

  • aller au devant de pathologie mammaire : examiner les seins et informer sur la maladie
  • être partie prenante au suivi post thérapeutique
  • mesurer les conséquences sociales et familiales de la maladie
   

_________________
Il faut que le disciple de la sagesse ait le coeur grand et courageux


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MessagePosté le: Mer 3 Déc - 21:14 (2008)

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méd amina
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MessagePosté le: Mer 3 Déc - 22:25 (2008) Répondre en citant

trés beau travail sage merci bcp mais je veux juste ajouter si tu le permet qu'il constitue la premiére cause de moratalité maternelle au Maroc par cancer et c également le 1er cancer génicologique de la femme
épidémiologiquemnt parlant c fréquent :570000 nv cas/an: dans le monde
                                          30000nv cas\ an  :en france
                                         1er cancer de la femme au Maroc celui du col en 2éme position


Dernière édition par méd amina le Mer 3 Déc - 23:09 (2008); édité 1 fois
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MessagePosté le: Mer 3 Déc - 22:58 (2008) Répondre en citant

30000nv cas\ an => ???? tu veux dire aussi fréquent que la tuberculose ????
et j'ai pas compris les 2 chiffres :

570000 nv cas/an et 30000nv cas\ an

la mêmes choses mais en valeures différentes en colère


méd amina
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MessagePosté le: Mer 3 Déc - 23:10 (2008) Répondre en citant

dsl scof j'ai oublié de siter la localisation se sont des chiffres récents


sidali
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MessagePosté le: Sam 6 Déc - 04:28 (2008) Répondre en citant

bravo tout le monde;et surtout toi sage Mr. Green


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