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  PATHOLOGIE BENIGNE DU SEIN
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  Poster un nouveau sujet   Répondre au sujet medmatiq Index du Forum » Médecine » 2èm cycle " 3 , 4 et 5 ème année " » Gynéco-Obstetric
    
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Sage
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MessagePosté le: Mer 3 Déc - 20:59 (2008) Répondre en citant

  • INTRODUCTION
  • Motif de consultation fréquent et particulier :

    • la crainte du cancer est toujours sous-jacente (que ce soit "douleur" ou "boule")
    • les pièges : être TROP rassurant / multiplier les examens +/- utiles.


Ce qui est important : faire le point d'une situation en regroupant tous les éléments pertinents venant de la clinique, des examens complémentaires pour définir une attitude.

Trois grands types de situation en pratique courante :
  • Mastose
  • Lésion tumorale
  • Ecoulement mamelonnaire.

  • RAPPELS ANATOMO-PATHOLOGIQUES


Le sein : glande sudoripare qui s'est spécialisée, sensible à l'action des hormones.

Fig. 1 : schéma macroscopique d'un sein.
L'unité fonctionnelle du sein est la "Terminal Ductulo-Lobular Unit" : base de tout le raisonnement physio-pathologique sur le sein.

Fig. 2 : l'unité terminale ductulo-lobulaire de Wellings.
Le sein évolue avec l'âge et les différents épisodes de la vie de la femme :

Les lésions bénignes du sein constituent un ensemble hétérogène comprenant :
  • La mastopathie fibro-kystique (" Mastose ")
  • Les papillomes et lésions apparentées
  • Les adénofibromes et lésions apparentées
  • Les autres tumeurs bénignes du seins
  • Les pseudo-tumeurs
  • Les lésions inflammatoires

  • MASTOPATHIE FIBRO-KYSTIQUE
PHYSIOPATHOLOGIE


ANATOMOPATHOLOGIE


La Mastopathie Fibro Kystique (MFK):
Il s'agit d'un ensemble hétérogène de lésions bénignes souvent associées en proportion variable.

Elle est classiquement constituée de plusieurs éléments :
  • Les kystes provenant de la dilatation des acini des UTDL (ce sont des cavités liquidiennes)
  • L'hyperplasie épithéliale de type canalaire : Il s'agit d'une hyperplasie des cellules épithéliales
    • soit simple
    • soit atypique (MFK à risque)
  • L'adénose :
    • Il s'agit d'une hyperplasie de tous les constituants de l'UTDL (cellules épithéliales, myo-épithéliales et tissu conjonctif)
    • réalisant une augmentation en taille et en nombre des lobules.
CLINIQUE
Signes fonctionnels :
  • mastodynies cycliques

    • à partir de l'ovulation, parfois avant
    • sédation lors des règles +/- complète
    • quadrant supéro-externe du sein avec iradaition vers le membre sup


     
mastodynies non cycliques :
(cad indifférentes aux règles)
  • stase veino-lymphatique => drainge + veinotoniques
  • ectasie galactophorique : brûlure périmamelonnaire qui augmente au froid
  • hypermastie : étirement des nerfs sensitifs
  • pathologie organique : localisée
  • extramammaires : paroi thoracique avec douleur provoquée à la palpation

Examen : idéalement en période post-menstruelle
  • seins : placards ambigus
  • écoulement mamelonnaire
  • adénopathies axillaires

Examens complémentaires majeurs
  • mammo difficile => clichés comparatifs:
    • opacités kystiques : rondes régulières avec liseret de sécurité homogènes
    • placards de fibrose : larges opacités taillées à la serpe
    • microcalcifications : arrondies réparties en rosace de type lobulaire
  • échographie intérêt particulier dans la MFK :
    • visualiser les kystes
    • complément de la mammo dans les placards fibreux
  • cytologie histologie :
    • réalisation de prélèvements
    • sous guidage écho/mammo si cible définie
    • lésion tumorale ou microcalcifications suspectes.

 
 
Traitement
  • des conseils généraux

    • informer et dédramatiser : lutter contre anxiété et cancérophobie
    • hygiène mammaire :
      • "bon" soutien gorge (+++ lors du sport)
      • diminuer les excitants : tabac, café, alcool
    • sommeil
    • régime hypocalorique
    Citation:

     

  • les traitements anti-estrogéniques :

    • contraception estro-progestative : possible au début de la MFK avec faibles doses d'Ethinyl estradiol
    • progestatifs anti-estrogéniques +++ :
      • precription possible (J1 étant le premier jour des régles ) :
        • J16 J25
        • J11 J25
        • J6 J25
Effets des
traitements
progestatifs :
 
Mastodynies 
Nodules 
Kystes 
Fibrose 
Succès 
95% 
85% 
50% 
10% 

 
  • autres traitements (plus exceptionnels)

    • Veinotoniques : cure de 20 jours par mois
    • Progestogel ®(progestérone naturelle en gel) :
      • 1 application par jour sur les seins de J16 à J25
    • Parlodel®:
      • en continu durant 3 mois à 2 cp par jour
    • Danatrol® : effets androgéniques+++
    • Analogues de LH RH :
      • ménopause devant être < 6 mois (=> association avec Tibolone ?)
    • SERMs : Tamoxifene associés à un progestatif nor-pregnane.

  • QUELQUES LESIONS TUMORALES ET PSEUDO-TUMORALES

ADENOFIBROME

Clinique
  • Tuméfaction unique (ou multiple soit d'emblée soit plus tard)
    • chez une patiente jeune (20 à 30 ans)
    • ayant tous les critères de la bénignité :
      • bien limitée
      • élastique
      • mobile par rapport à la peau et au reste de la glande mammaire
      • isolée : sans adénopathie ni signes cutanés.


Anatomie pathologique : prolifération mixte épithéliale et conjonctive équilibrée.

Radiologiquement :
  • opacité homogène à bords réguliers
  • refoulant le tissu mammaire voisin (avec liseret clair de sécurité)
  • des macrocalcifications témoignent d'un adénofibrome vielli.
Echographiquement :
  • lacune hypoéchogène régulière
  • bien limitée
  • homogène
  • à grand axe parallèle à la peau
  • refoulant doucement les tissus voisins.
  • L'échographie est très utile chez la femme jeune dont les seins sont denses
 
Conduite à tenir
  • les traitements médicaux sont décevants (TRT progestatifs voire même chimiothérapie)

  • les indications opératoires se limitent avec les progrès du diagnostic non sanglant :

    • adénofibrome qui ne fait pas sa preuve
    • douleur
    • préjudice esthétique
    • souhait de la patiente
      • dans ce cas : surveillance clinique annuelle en s'aidant d'une échographie chez la femme jeune
      • on proposera d'autant plus facilement un cytoponction voire une microbiopsie que le diagnostic est à confirmer
      • (+++ femme > 30 ans, contexte à risque)

  • le risque de dégénérescence des AF est faible (1/10 000)

  • certains AF constituent des marqueurs de risque de K sein :

    • "AF complexes" contenant des plages hyperplasiques atypiques
    • AF au sein d'un sein à risque (HEA +++)
    • AF avec des ATCD familiaux de K sein
      • imposent une surveillance mammaire

TUMEUR PHYLLODE
  • Tumeurs mixtes fibro-épithéliales
  • particulières par le déséquilibre des 2 composants
  • en faveur du tissu conjonctif

Clinique
  • Survenue plus tardive que les AF : 45 ans
  • Croissance plus rapide
  • Tumeur de taille parfois importante, avec certaines zones molles (par nécrose tumorale)
 

 

Mammographie : aspect superposable aux AF

Echographie :
  • masse ovoïde
  • hypoéchogène
  • avec possibilité de contenu hétérogène

Cyto/histologie :
  • cytologie difficile pouvant parfois permettre de suspecter le diagnostic

  • histologie : diagnostic et pronostic apprécié sur :
    • la fréquence des mitoses
    • le caractère infiltrant en périphérie des lésions
    • les atypies cellulaires
    • le degré de cellularité de la composante fibreuse

  • ainsi on décrit des T phyllodes de grade I à IV (= sarcome phyllode)

Evolution
  • 2 risques majeurs :

    • récidive :
      • 14% des cas
      • corrélée au grade initial de la tumeur et au caractère incomplet de la résection
      • tendance à se faire sur un mode histologique plus agressif
      • surtout les 3 premières années

    • métastases :
      • par voie hématogène
      • surtout poumons (60%)
      • d'autant plus que tumeur initiale agressive et récidives.

Traitement :
  • repose sur l'exérèse large en se donnant une marge de sécurité
  • surveillance clinique mammo écho
  • nécessaire pendant 5 ans.

HAMARTOME

Cliniquement :
  • lésion mollasse parfois de fort volume sans signes associés
 
 

Mammo et échographie :
  • lésion régulière bien limitée
  • de même aspect / tonalité que le reste du sein
 

Anapath :
  • il s'agit d'un sein dans le sein
 
 
CYTOSTEATONECROSE : voir cas clinique
Cliniquement :
  • Lésion apparaissant après un traumatisme du sein (accident ou chirurgie radiothérapie) :
    • masse ± dure
    • avec possibilité de signes inflammatoires en regard
    • dans un contexte étiologique

Radiologiquement :
  • opacité mal systématisée avec microcalcifications
Souvent diagnostic opératoire :
  • coque fibreuse
  • contenant à l'ouverture un liquide butyreux
  • par nécrose traumatique des tissus fibreux et adipeux mammaires.


  • ECOULEMENTS MAMELONNAIRES


Motif fréquent de consultation recouvrant un cancer du sein dans 10% des cas.


EXAMEN CLINIQUE
Repérer la zone "gachette" dont la pression douce provoquera l'écoulement qui doit être uniporique

Galactorrhée :

 
  • écoulement laiteux ou aqueux bilatéral et multiporique
  • dans une contexte étiologique
      • grossesse
      • allaitement récent
      • prise médicamenteus
      • tumeur hypophysaire à prolactine
  Analyser la sémiologie de l'écoulement :
  • aqueux : couleur eau de riz
  • séreux : couleur jaune clair
  • grumeleux : sécrétion épaisse marron ou grisâtre sanglant (signe de Budin)


Pratiquer un examen sénologique classique


EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Mammographie :
  • surtout dépister une lésion maligne associée (+++ carcinome intragalactophorique)
  • par la compression qu'elle entraîne sur le sein la mammo
  • peut écraser une lésion bénigne papillomateuse et traiter ainsi la patiente.

Echographie :
  • rechercher une pathologie maligne associée
  • visualiser une ectasie des galactophores terminaux

Galactographie :
  • opacification rétrograde du canal galactophore qui saigne
    • images pathologiques
      • intrinsèques : lacune ou oblitération par processus intragalactophorique
      • extrinsèque par processus extragalactophorique (compression, rupture…)

  • localisation du processus pathologique
 

Cytologie :
  • après nettoyage du mamelon à l'alcool et séchage
  • recueil de l'écoulement sans toucher le mamelon
  • en insistant sur les dernières gouttes
  • séchage à l'air et/ou fixation pour lecture au laboratoire
  • (ne tenir compte que d'une cytologie positive)

ETIOLOGIES

Pathologie tumorale bénigne :
  • papillome : tumeur pédiculée couleur framboise dans le galactophore terminal
  • papillomatose diffuse : pahologie des canaux distaux (pathologie à risque)
  • adénomatose érosive du mamelon

Pathologie bénigne non tumorale :
  • ectasie galactophorique ou galactophorite ectasiante :
    • dilatation des canaux terminaux retroaréolaires
    • qui s'emplissent d'une substance épaisse blanchâtre
    • qui sont entourés d'une réaction inflammatoire

Pathologie maligne : carcinomes canalaires (+++ intragalactophoriques)

CONDUITE A TENIR

Indications opératoires :
  • écoulement sanglant (10% de K sein)
  • écoulement persistant gênant la patiente
  • écoulement avec éléments suspects : mammo, écho, cytologie

Réalisation d'une pyramidectomie
  • (exérèse d'une pyramide de sein à base pectorale)
  • par voie périaréolaire.

  • LES MASTOPATHIES A RISQUE OU LESIONS FRONTIERES
Définition :
  • lésion pré-cancéreuse : évolue vers le cancer => exérèse : préventive

  • MARQUEUR de RISQUE : risque de K sein : multicentrique et bilatéral (i.e. l'exérèse n'est pas préventive)

  • Les mastopathies à risque les plus courantes :

    • MFK avec hyperplasie épithéliale atypique
    • néoplasies lobulaires
    • radial scar (cicatrice radiaire ou nodule d'Aschoff)
    • adénose sclérosante

HYPERPLASIE EPITHELIALE ATYPIQUE

Anatomopathologie
  • Hyperplasie canalaire : présence de plus de 3 couches cell au sein de galactophores dilatés :
    • simple : prolifération cell en arches souples
     
    • atypique : anomalies cyto-nucléaires modérées avec prolifération cell en arches rigides au microscope.
     

Risques relatifs ((Page D, Dupont W. Surg Clin North Am 90;70:83151)
  • MFK sans atypie non proliférante (70% des cas) : RR = 1
  • MFK avec hyperplasie simple (25% des cas) : RR = 1.5 à 2
  • MFK avec Hyperplasie Atypique (HEA 5% des cas) RR = 4 à 5
    • avec potentialisation par les ATCD familiaux (RR = 8 à 10)
Risques cumulés (Dupont W, Page D Hum Pathol 89;20:723-5 )
  • L'hyperplasie épithéliale peut être de 2 types :
    • canalaire
    • lobulaire (c.f. infra) avec des différences :
Sous-types 
Canalaire 
Lobulaire 
Age moyen 
46 ans 
46 ans 
Risque/âge 
augmente avec âge 
maxi : 46 - 55 ans 
K controlatéral 
44% 
31% 
Risque depuis biopsie 
Diminue avec le recul 
Constant 




­

Risque depuis biopsie ¯ avec reculRR = 9.8 à 3.6 à 10 ans constant

NEOPLASIES LOBULAIRES
Anatomo-pathologie
  • Prolifération lobulaire solide :
    • petites cell rondes sans cohésion
    • noyau rond à chromatine homogène, sans nucléole
    • avec migration cellulaire vers le ductule

  • Classiquement :
  
Carcinome Lobulaire in situ (CLIS)
atteinte > 50% des lobules 
Hyperplasie Lobulaire Atypique
atteinte < 50% des lobules
 
  • Plus récemment : Tavassoli propose :
  
 
Lobule normal 
Lobular Neoplasia type 1 :
proliferation lobulaire occupant les
acini sans distension
 
Lobular Neoplasia type 2 :
LN1 + distension des acini respectant le stroma lobulaire
 
Lobular Neoplasia type 3(= CLIS):
anomalies cell plus marquées
avec confluence des acini
 

Clinique
  • Pas de diagnostic clinique ou mammo :

    • découverte fortuite anatomo-pathologique
    • souvent à côté de microcalcifications

  • Multifocalité : 60 à 80% des cas

  • Bilatéralité : 25 à 35% des cas

  • Histoire naturelle : marqueur de risque

  • Risque de cancer invasif
    • RR = 9 à 10 soit un risque de 25% sur 25 ans
    • touchant les 2 seins => 1% de risque de cancer par an par sein
    • de type canalaire (75%) ou lobulaire (25%)

RADIAL SCAR
Anatomopathologie
  • lésion stellaire
  • à centre scléro-élastosique
  • avec des tubes
  • (TAG : photo anapath de radial scar + mammo)
 


Cliniquement
  • Lésion de la femme âgée
  • avec placard clinique ambigu sans adénopathies

Mammographiquement :
  • image opaque stellaire
  • avec prolongements de taille supérieure au centre de la lésion
  • (soit l'inverse du cancer avec centre plus important que les prolongements)
 
 
Histoire naturelle :
  • marqueur de risque de cancer du sein (Jacobs, New Engl J Med 99;340:430-6)

    • Existence d'une radial scar => RR = 1

    • Risque augmente avec :
      • MFK proliférante associée
      • taille radial scar > 4 mm
      • nombre de radial scar

     

ADENOSE SCLEROSANTE
  • Processus prolifératif d'origine X
  • chez la femme de 40 à 50 ans
  • prenant l'aspect d'une rupture architecturale en mammograpie
  • (découverte systématique le plus souvent)

  • Risque relatif (Jensen, Cancer 89;64:1977-83)
    • augmente avec
      • ATCD familiaux de K sein
      • hyperplasie épithéliale associée dans la lésion

  • CAT DEVANT UNE MASTOPATHIE A RISQUE


Devant un Risque modéré (RR = 2)

  • auto-examen :
    • nécessite auto-apprentissage
    • représente poids psychologique
    • examen sénologique clinique annuel

  • imagerie :
    • à partir de 40 ans
    • mammo (2 clichés Face + Profil axillaire) ± écho
    • tous les 24 mois (en sachant risque de K d'intervalle)

 

Devant un risque élevé (RR = 4)

  • surveillance :
    • auto-examen + ex clinique tous les 6 mois
    • mammo + écho annuelle
    • débuter 5 ans avant le 1er K familial
    • biopsie facile (microbiopsies)

  • mammectomie exceptionnelle

  • aux USA : chimioprévention par Tamoxifene possible

  • COMMENT UN CLINICIEN DOIT LIRE UN COMPTE-RENDU ANAPATH
  • LES RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
    • doivent être communiqués au pathologiste
    • comprennent âge, résumé clinique

  • LA MACROSCOPIE :

    • importante pour le clinicien :
    • prélèvement chirurgical : aspect et taille
    • existence d'une lésion individualisée : taille, limites, éléments associés
    • aspect du tissu adjacent

  • LA MICROSCOPIE :

    • nature de la lésion
    • appréciation pronostique : existe-t-il un risque de cancer :
    • sur la lésion elle-même
    • sur le parenchyme adjacent : "typer la mastose"

  • LA CONCLUSION:

    • l'exérèse a porté sur ce que l'on souhaitait analyser
    • le diagnostic est posé
    • le pronostic est apprécié
    • on définit une attitude pratique : sein bénin non à risque (= surveillance usuelle) ou sein bénin à risque (= surveillance particulière).

_________________
Il faut que le disciple de la sagesse ait le coeur grand et courageux


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MessagePosté le: Mer 3 Déc - 20:59 (2008)

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sidali
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MessagePosté le: Sam 6 Déc - 04:26 (2008) Répondre en citant

merci sage pour tout bravo


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MessagePosté le: Aujourd’hui à 20:38 (2016)

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