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  l'angiocholite
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Bel
Fidèle
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MessagePosté le: Mar 2 Déc - 12:04 (2008) Répondre en citant

Définition
Inflammation des voies biliaires. Généralement ce terme est employé pour définir une infection des voies biliaires. Les germes en causes sont le plus souvent : colibacille, streptocoque fécal, clostridium perfringens, bacteroïdes. Habituellement on parle d'angiocholite aiguë. Anatomie et rôle de la vésicule biliaire
Organe se présentant sous la forme d'un petit sac contenant de la bile. Ce petit sac oblong est situé sous le foie et relié au canal cholédoque (qui est le canal biliaire) par un autre canal : le canal cystique.
La vésicule biliaire mesure environ 10 cm de long et contient à peu près 50 ml de bile. Sa coloration est verte et elle est composée d'une poche musculeuse dont la paroi est mince. Elle est recouverte à l'extérieur par le péritoine appelé péritoine viscéral, qui est une fine membrane, (séreuse), qui tapisse la cavité abdominale et l'extérieur des viscères contenus par cette cavité. Elle est formée de deux feuillets : le feuillet viscéral (qui adhère aux organes) et le feuillet pariétal (qui est contre la paroi de la cavité abdominale). Entre ces deux feuillets, il existe un espace qualifié de virtuel, permettant la mobilité de l'un sur l'autre.
La vésicule biliaire sert de réservoir à la bile qui est sécrétée (fabriquée) par le foie. En dehors de sa fonction de mise en réserve de la bile, la vésicule biliaire joue également un rôle au moment du passage du bol alimentaire dans le duodénum. En effet, à ce moment-là, sa contraction va permettre l'évacuation de la bile dans l'intestin, le rôle de la bile étant de permettre l'absorption des aliments et particulièrement celle des graisses.
La bile qui est emmagasinée dans la vésicule biliaire n'est pas immédiatement nécessaire à la digestion. C'est ainsi que dans certains cas la bile qui n'est pas libérée par la vésicule biliaire est 10 fois plus concentrée que celle qui entre dans la vésicule.
La vésicule biliaire est logée dans une fossette peu profonde située au-dessous du foie. Son extrémité a une forme arrondie et dépasse légèrement le bord inférieur du foie (face inférieure). La contraction des muscles de la paroi de la vésicule biliaire permet l'écoulement de la bile par l'intermédiaire du conduit cystique puis par le conduit cholédoque (appelé plus simplement cholédoque) correspondant à la réunion entre le canal hépatique et le conduit cystique.

Mécanisme de formation des calculs biliaires

L'organisme contient du cholestérol. La principale voie d'excrétion de ce cholestérol est la bile. Les sels biliaires (composants de la bile) maintiennent le cholestérol en solution dans la bile. Quand le cholestérol se trouve en quantité trop élevée ou quand les sels biliaires sont en quantité insuffisante, le cholestérol se cristallise, créant ainsi les calculs biliaires. Le diagnostic des calculs biliaires est relativement aisé grâce à l'utilisation des techniques à base d'ultrasonographie (échographie). Les calculs empêchent la bile d'être évacuée par la vésicule biliaire au moment où celle-ci se contracte. Les douleurs ressenties par le malade sont provoquées par les cristaux pointus contenus par la vésicule biliaire. Ces douleurs irradient généralement vers la région thoracique droite (omoplate droit). Le traitement approprié dans ce cas est un médicament qui dissout les cristaux. On peut également tenter de les réduire en poudre par l'utilisation d'ultrasons grâce à une technique appelée la lithotritie. Chez certains patients, l'utilisation de rayons laser ou l'ablation chirurgicale de la vésicule biliaire (cholécystectomie) sont nécessaires. L'absence de vésicule biliaire n'entrave par le fonctionnement normal de l'organisme. En effet, le conduit cholédoque va s'élargir progressivement et remplacer ainsi le rôle de réservoir de la vésicule biliaire.

La présence de calculs biliaires dans la vésicule entraîne la survenue d'un ictère (jaunisse). En effet, l'obstruction du cholédoque empêche l'arrivée des sels et des pigments biliaires dans l'intestin. Ceci a pour conséquence une accumulation de ces composants dans le sang et donc un ictère appelé ictère par obstruction.

Causes
En présence d'un obstacle (corps étrangers) sur la voie biliaire principale la bile stagne et on assiste alors à son infection par des bactéries ou à celle de l'ensemble des voies biliaires situées à l'intérieur du foie (angiocholite). Le plus souvent le corps étranger est un calcul de vésiculaire qui a migré dans le canal cholédoque (voie biliaire principale). Quelquefois, mais plus rarement, il s'agit d'une infestation par un ver ou une douve. La douve est un ver plathelminthe trématode, parasitant les canaux biliaires de certains vertébrés après infiltrations (pénétration) dans ces canaux. Chez l'homme cette infiltration se fait par l'intermédiaire des plantes aquatiques. Il peut s'agir également d'un cancer des voies biliaires, d'un cancer du pancréas ou d'une malformation des voies biliaires, d'une stricture (atrésie : diminution de calibre) des voies biliaires principales.

Symptômes
Cette pathologie s'extériorise sous la forme d'un tableau qui évolue sur deux à trois jours en commençant par la triade de Charcot : douleur, fièvre avec frissons et ictère modéré.
La fièvre à 40 degrés s'accompagne de frissons et est parfois associée à des douleurs abdominales et à un ictère (jaunisse). Ce symptôme manque quelquefois au tableau clinique.
La douleur se situe au niveau du foie ou de l'estomac elle est intense et évolue par crises. Sa caractéristique majeure est son irradiation vers l'omoplate en arrière ou l'épaule à l'origine d'un blocage de l'inspiration profonde. La douleur parfois est le premier symptôme avant l'apparition de l'élévation de la température, elle n'est pas toujours présente au cours de l'angiocholite.
Quelques patients présentent des nausées et parfois même des vomissements.
On constate une décoloration des selles qui deviennent mastic est une coloration brune des urines, on parle de coloration " bière brune ". Enfin, le lendemain une jaunisse apparaît (ictère) avec coloration jaune de la peau et des conjonctives.
Le patient présente une altération de l'état général du patient

Évolution

L'examen du patient par le médecin au cours de cette pathologie montre une douleur située sous les côtes à droite, électivement à l'endroit de la vésicule biliaire (qui est souvent non palpable). Si la vésicule qui est agrandie devient palpable cela évoque une obstruction d'origine cancéreuse (loi de Courvoisier). En cas d'angiocholite grave s'accompagnant de pus le patient est susceptible de présenter une septicémie (passage de germes dans le sang) avec un choc septique qui domine tableau clinique. La tension artérielle est quelquefois basse. Quand c'est le cas il s'agit d'une évolution relativement grave qui doit être prise en charge en service de gastro-entérologie d'urgence.
Si l'angiocholite n'est pas traitée le patient s'expose à une évolution très grave et fatale.
Néanmoins malgré le traitement il faut s'attendre quelquefois à un abcès du foie, et à une septicémie (passage les germes dans le sang) à l'origine d'une impossibilité pour l'organisme d'assurer ses fonctions vitales principales (choc septique).

Les examens complémentaires et plus particulièrement les analyses de sang montrent :
Une élévation importante des globules blancs (hyperleucocytose)
Une augmentation du taux CRP et est due fibrinogène qui sont des marqueurs indiquant qu'il existe une inflammation
Une augmentation de la bilirubine (rarement au-dessus de 20 à 40 mg par litre ou 35 à 70 micromoles par litre)
Une augmentation persistante des phosphatases alcalines
Une augmentation des 5' nucléotidases et des GGT
Une augmentation transitoire modérée des transaminases (SGOT , SGPT)
Une baisse de l'absorption de l'assimilation de la vitamine K qui se traduit par une diminution du temps de Quick (troubles de la coagulation sanguine)
Les hémocultures mettent en évidence la présence d'une bactérie responsable de l'infection Dans les cas graves on constate qu'il existe une insuffisance rénale (insuffisance de fonctionnement de la filtration des toxines de l'organisme).

Formes cliniques (forme sous laquelle peut s'extérioriser la cholangite)

La forme douloureuse isolée
la forme fébrile isolée
la forme s'extériorisant par un ictère de façon isolée pendant lequel aucune grosse vésicule est palpable
La forme asymptomatique découverte au moment où l'on opère (en peropératoire) pour lithiase vésiculaire (cholécystectomie)
La forme aiguë grave réalisant le syndrome septique grave associe un choc infectieux. Dans ce cas on constate une augmentation du taux de l'urée dans le sang et de celui de la créatininémie traduisant l'insuffisance rénale. Ce tableau clinique correspond un choc infectieux au cours duquel il est nécessaire de décompresser la voie biliaire principale et quelquefois de proposer une dialyse au patient.

L'échographie est l'examen primordial, il permet de localiser le niveau de l'obstacle sur la voie biliaire principale. On constate d'autre part l'existence de la dilatation des voies biliaires (principales à l'intérieur du foie) et le plus souvent la présence d'un calcul bloqué à l'intérieur. L'échographie décèle quelquefois une augmentation de volume des organes de voisinage dû à une tumeur à l'origine de la compression des voies biliaires.
Cet examen est complété par l'échoendoscopie qui est une échographie associée à une fibroscopie duodénale (visualisation directe des voies biliaires en passant par le duodénum grâce à un appareil constitué d'un tube souple muni d'un système optique.
Enfin l'équipe médicale pratique un geste thérapeutique pour permettre l'écoulement de la bile, il s'agit de la cholangio-pancréatographie rétrograde par voie endoscopique (CPRE). Pratiquée sous anesthésie générale cet examen consiste à aller endoscopiquement dans le duodénum (où se déverse la bile). À cet endroit une petite ouverture par incision chirurgicale est pratiquée. Elle va permettre l'évacuation des calculs et de la bile.
À l'avenir la bili-IRM (Imagerie par résonance magnétique) remplacera ou viendra compléter les examens précédents.

Le diagnostic différentiel (il ne faut pas confondre cette pathologie avec)
Une affection de la vésicule biliaire de façon générale et plus particulièrement une infection de celle-ci
Une hépatite (sérologie positive)
Une pneumonie du lobe inférieur droit
Une hépatite médicamenteuse
Un cancer du pancréas
Une pancréatite aiguë (augmentation du taux d'amylase dans le sang)
Une pancréatite alcoolique (notion d'éthylisme)
Une pyléphlébite (phlébite de la veine porte)
Un infarctus du myocarde
Une drépanocytose correspondant à une maladie non contagieuse, génétique héréditaire, atteignant les globules rouges (hématies) du sang qui présentent une forme de croissant ou de faucille.
Une angiocholite sclérosante dont l'origine est inconnue, le plus souvent on retrouve un antigène HLA-B.8. Cette pathologie correspondant à une sclérose (perte d'élasticité des tissus) chronique des voies biliaires

Traitement

Selon la gravité, hospitalisation dans un service spécialisé de réanimation ou dans un autre service de gastro-entérologie
Arrêt de toute alimentation
Antalgiques (antidouleurs)
Repos
Passage intraveineux de sérum physiologique avec antibiotiques
Pancréatographie rétrograde par voie endoscopique ou intervention chirurgicale visant à retirer la vésicule biliaire. Celle-ci s'effectue généralement sous vidéo chirurgie.

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MessagePosté le: Mar 2 Déc - 12:04 (2008)

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sidali
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MessagePosté le: Mar 2 Déc - 13:11 (2008) Répondre en citant

merci pour tout Bel bravo


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MessagePosté le: Mar 2 Déc - 15:12 (2008) Répondre en citant

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