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  Hypertension portale
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  Poster un nouveau sujet   Répondre au sujet medmatiq Index du Forum » Médecine » 2èm cycle " 3 , 4 et 5 ème année " » Gastro-entérologie
    
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Tsunadé
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MessagePosté le: Mer 12 Sep - 01:03 (2007) Répondre en citant

HYPERTENSION PORTALE

I - Définition

    Pression dans le territoire veineux portal > 12 mm Hg
        OU
    Gradient de pression entre les territoires veineux porte et cave ³ 5 mm Hg (++)
II - ANATOMIE DU SYSTEME PORTE :

En l'absence d'hypertension portale (HTP) :



    18 : Veine porte 
    15 : Veine mésentérique supérieure 
    16 : Veine mésentérique inférieure 
    7 : Veine splénique 
    VCI : veine cave inférieure
 

 
        Au cours de l'hypertension portale (HTP) :

            * Augmentation pression :
              - splénomégalie,
              - dilatation des veines,
              - développement d'une circulation collatérale (+++),
              - dérivations portosystémiques = communication entre les territoires porte et cave.
          * Dérivations portosystémiques extra-hépatiques
          Siège et importance des dérivations portosystémiques très variable selon le sujet.
          Dérivations oesophagiennes +++ : - dérivation supérieure veine coronaire stomachique (4) et veines gastriques courtes,
          puis réseau veineux péri oesophagien et sous-muqueux,
          puis système azygos (1) puis veine cave supérieure (VCS).
          - dérivation postérieure (9) veine splénique vers veine rénale gauche.
                                                   - dérivation antérieure (17) veine porte par veines paraombilicales vers l'ombilic et veines    épigastriques.
                                                   - dérivation inférieure (12)
            veine mésentérique inférieur.vers veines hémorroïdales.
                               * Dérivations portosystémiques intra-hépatiques

            III - ETIOLOGIES

              A) HYPERTENSION PORTALE INFRA-HEPATIQUE
                Thrombose de la veine porte Syndrome myéloprolifératif (patent ou latent : cultures de moelle)
                Déficit en anti-thrombine III, protéine C, protéine S
                Autres états thrombogènes : CHC +++ contraceptifs oraux
                Infections (cathétérisme ombilical = thrombose porte chez le jeune, maladies intestinales)
                Blocs intra-hépatiques (cirrhoses)
                Traumatismes Invasion tumorale endoluminale CHC +++ Compression extrinsèque Pancréatopathies (pancréatite chronique, cancer)
                Adénopathies Idiopathique (1 cas sur 3)

                B) HYPERTENSION PORTALE INTRA-HEPATIQUE
                  Cirrhoses (++ +) (et surtout alcoolique)
                  Schistosomiase
                  Fibrose hépatique congénitale
                  Hyperplasie nodulaire régénérative
                  Transformation nodulaire partielle
                  Sclérose hépatoportale
                  Hypertension portale idiopathique

                  C) HYPERTENSION PORTALE SUPRA-HEPATIQUE (BUDD-CHIARI)

                  Obstacle siègeant sur les grosses veines sus-hépatiques, leur ostium ou le segment de veine cave inférieure compris entre leur ostium et l'oreillette droite.
                  Causes :
                  Atteinte primitive des veines sus-hépatiques (diaphragme)
                  Etat Thrombogène => Syndrome myéloprolifératif
                  => Hémoglobinurie nocturne paroxystique
                  => Anticoagulant lupique
                  => Grossesse Cause indéterminée
                  Invasion tumorale endoluminale (CHC, cancer du rein)

                  D) FISTULES ARTERIOVEINEUSES


                  Traumatisme chirurgical.

                  Une ponction biopsie hépatique ou un carcinome hépatocellulaire aggrave une HTP préexistante.  
                   
                   

                  _________________


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                  MessagePosté le: Mer 12 Sep - 01:03 (2007)

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                  Tsunadé
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                  MessagePosté le: Mer 12 Sep - 19:39 (2007) Répondre en citant

                  IV - ETUDE CLINIQUE

                  A) Circonstances du diagnostic


                      B) Signes cliniques

                      Circulation collatérale abdominale porto-cave = veines dilatées de la paroi abdominale à point de départ ombilical, remontant vers l'épigastre ou descendant vers l'hypogastre.

                      Syndrome de Cruveilhier-Baumgarten : importantes dilatations veineuses péri-ombilicales en "tête de méduse" + un souffle à l'auscultation.
                      N'existe pas au cours des blocs infrahépatiques.

                      Splénomégalie
                        Fréquente, mais non constante.
                        Volume non corrélé au degré d'hypertension portale.
                        Hypersplénisme portant sur une ou plusieurs lignés sanguines : - thrombopénie surtout,
                        - leuconeutropénie,
                        - anémie.

                        C) Complications
                        Ascite


                        Hypertension portale condition nécessaire, mais non suffisante,
                        doit être associée à une insuffisance hépatocellulaire.

                        Hémorragie digestive

                        Encéphalopathie hépatique


                        Hypertension portale condition nécessaire, mais exceptionnellement suffisante,

                        doit être associée à une insuffisance hépatocellulaire.
                        Facteurs déclenchants +++ : - infection,
                        - hémorragie digestive,
                        - médicaments diurétiques ou sédatifs. Cas particulier : encéphalopathie spontanée des collatérales portocaves à gros débit (idem APC)

                        Hypertension artérielle pulmonaire


                        Très rare (< 1 %).

                        Mécanisme inconnu.
                        Très grave.

                        _________________


                        Dernière édition par Tsunadé le Mer 12 Sep - 20:16 (2007); édité 2 fois
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                        MessagePosté le: Mer 12 Sep - 19:42 (2007) Répondre en citant

                        V - IMAGERIE

                        A) Aspects endoscopiques


                        L'endoscopie digestive haute est un examen clé pour le diagnostic et le traitement de l'HTP. Sa réalisation est systématique dans le bilan d'une maladie causale, l'enquête étiologique d'une splénomégalie.

                        1) Varices (++)

                        Varices œsogastriques

                        Fréquentes +++ 90 %.
                        Tiers inférieur de oesophage.
                        Critères endoscopiques de risque hémorragique +++

                        Varices gastriques


                        Diagnostic plus difficile

                        Cardiales/fundiques (ou tubérositaires)
                        Fréquence : 24 et 53 %
                        Rarement isolées, sans varices œsophagiennes (si oui : hypertension segmentaire+

                        Varices ectopiques

                        En dehors de l'estomac ou de l'œsophage
                        Duodénales, jéjuno-iléales, coliques, principalement rectales

                        2) Autres


                        Gastropathie congestive

                        = modifications macroscopiques muqueuse gastrique en rapport avec HTP

                        Les lésions sont classées en modérées " ou " sévères "
                        Prédominent sur le fundus gastrique.

                        Érosions gastro-duodénales
                        Fréquence élevée au cours de l'hypertension portale (35-70 %).
                        Rôle de l'insuffisance hépatocellulaire.

                        Ectasies vasculaires antrales

                        B) Aspects radiologiques
                          1) Radiographie du thorax et abdomen sans préparation
                          Dilatation de la crosse de la veine azygos au-dessus de l'origine de la bronche souche droite
                          Elévation du rein droit par rapport aux repères vertébraux fixes.

                          2) Echotomographie +++

                          Examen important dans le diagnostic de l'HTP, simple et non invasif

                          L'inconvénient : dépend de l'opérateur

                          Permet le diagnostic de l'hypertension portale lorsque les critères sont positifs :

                          - Augmentation du diamètre du tronc porte supérieur à 15 mm

                          - Visualisation de collatérales portosystémiques ++
                          - Splénomégalie voire épaississement de la paroi vésiculaire

                          Diagnostic de l'obstacle


                          Peut visualiser une thrombose porte, récente ou ancienne (cavernome porte: multiples images canalaires, à trajet sinueux, situées à la place du tronc porte)

                          Peut faire suspecter un syndrome de BuddChiari : anomalies des veines sus-hépatiques, gros segment I
                          Peut faire évoquer fortement une cirrhose, un CHC

                          Montre les complications

                          Ascite ++

                          3) Echodoppler abdominal (++)


                          Mode pulsé : étudie les vitesses circulatoires
                          Mode couleur : cartographie vasculaire (shunts atypiques etc)
                          Méthode de référence pour le diagnostic des thromboses (portes, sus hépatiques) et la visualisation des shunts porto caves

                          4) Tomodensitométrie abdominale


                          Pas nécessaire dans le bilan d'hypertension portale

                          5) Imagerie par résonance magnétique (IRM)

                          Pas nécessaire dans le bilan d'hypertension portale

                          Intérêt dans le syndrome de Budd-Chiari

                          6) Angiographie


                          place limitée : doute diagnostique ou bilan pré-opératoire)
                          Artério coeliomésentérique = injection du produit de contraste dans l'artère splénique, mésentérique supérieure + injection sélective de l'artère hépatique
                          Phlébographie sus-hépatique, voire cavographie inférieure
                          Bilan pré-opératoire syndrome de Budd-Chiari .

                          _________________


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                          MessagePosté le: Ven 14 Sep - 15:49 (2007) Répondre en citant

                          VI - HEMODYNAMIQUE

                          A) Mesures des pressions dans le système porte


                          Directe


                          Ponction transpariétale-transhépatique sous repérage échographique veine porte ou l'une de ses branches
                          Jamais fait
                           
                          Pressions sus-hépatiques
                          (internat)


                          Cathéter

                          Jugulaire droite - VCS - OD - VCI - veine sus hépatique (VSH)
                          Pression libre = pression de la veine sus-hépatique
                          Pression bloquée = pression sinusoïdale
                          Différence pression bloquée - pression libre = gradient de pression veineuse sus-hépatique
                          Si bloc sinusoïdal (cirrhose alcoolique) : pression veineuse sus-hépatique bloquée = pression portale
                          gradient de pression veineuse sus-hépatique = gradient porto-cave Normal en cas de bloc présinusoïdal pur (bilharzioses hépatiques) ou de bloc infra-hépatique.
                          Biopsie possible dans le même temps



                          B) Mesures des débits sanguins dans le système porte


                          Débit sanguin portal par doppler pulsé


                          Fiabilité et reproductibilité discutée

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