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  Diabète non insulino-dépendant
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Rhume
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MessagePosté le: Sam 21 Juin - 14:59 (2008) Répondre en citant

DIABÈTE NON-INSULINODEPENDANT



DÉFINITION

Le diabète non-insulino dépendant se définit par un critère négatif, l'absence d'insulinodépendance, par rapport au diabète insulino-dépendant. Les complications sont cependant les mêmes.

INTÉRÊT

Le diabète non-insulino dépendant représente la majorité des diabètes: 85%. Il s'associe le plus souvent à une obésité chez le sujet d'âge mûr.

Si l'absence d'insulino-dépendance est le critère de définition du diabète non-insulino dépendant, ce n'est pas un critère prédictif d'évolution car le diabète non-insulino dépendant peut par la suite devenir insulino-requérant.

PHYSIOPATHOLOGIE

Dans le diabète non-insulino dépendant, un facteur génétique indéniable vient s'ajouter aux facteurs d'environnement. Ces
derniers sont représentés par une obésité androïde dans 80% des cas.

Certains diabète non-insulino dépendant pourraient avoir une origine auto-immune: ce sont les diabètes de type I lents, vus précédemment. En fait, la frontière entre les 2 formes n'est pas bien nette.

Au niveau physiopathologie, 2 raisons expliquent l'hyperglycémie chronique:

L'insulinorésistance musculaire surtout par diminution des récepteurs, et hépatique. C'est le phénomène initial.

L'hypoinsulinisme est précédé par un hyperinsulinisme, puis par un hypoinsulinisme relatif (par rapport aux valeurs de la glycémie).

DIAGNOSTIC positif du diabète non-insulino dépendant

1) Circonstances de découverte

Le plus souvent, la découverte a lieu lors d'un bilan systématique, orienté ou non par l'existence de facteurs de risque.

Ailleurs, ce peut être exceptionnellement une complication métabolique aiguë, rarement un syndrome cardinal ou une complication infectieuse, plus fréquemment une complication chronique du diabète.

2) Biologie

Les critères diagnostic du diabète non-insulino dépendant sont les mêmes que ceux du diabète insulino-dépendant en ce qui concerne la glycémie.

L'Hyperglycémie Provoquée orale (HGPO) n'est justifiée que chez le patient euglycémique chez lesquel on a des raisons de rechercher un diabète non-insulino dépendant, ou chez ceux qui ont une glycémie à jeun comprise entre 1 et 1,40g/l. Sa pratique doit d'abord éliminer tout facteur pouvant faire augmenter la glycémie (infection, corticothérapie, diurétiques et oestroprogestatifs).

L'HGPO par voie intra-veineuse est utilisée en cas de maladie digestive pouvant interférer sur l'absorption. Une glycémie à T0 et à T120 sont suffisantes, les autres pratiquées toutes le 1/2h ne sont que confirmatives.

Une glycémie comprise entre 1,40 et 2g/l, 2h après 75g de glucose définit l'intolérance au glucose. Celle-ci doit être considérée comme un facteur d'évolution vers le diabète non-insulino dépendant et justifie d'une surveillance particulière avec régime et perte de poids. Au-dessus, il s'agit d'un diabète.

Il est possible d'effectuer un test de résistance à l'insuline: soit par la perfusion de 0,1UI/kg d'insuline rapide accompagnée de glycémies toutes les 10' pendant un heure, soit par la perfusion d'insuline en plateau et dosage du débit de glucose nécessaire à maintenir la glycémie à un taux déterminé.

ÉVOLUTION

Le diabète non-insulino dépendant peut être stabilisé indéfiniment par le traitement. Dans d'autres cas, le déséquilibre survient et, après un traitement oral maximum, le diabète devient insulino-requérant.

Par ailleurs, un diabète non-insulino dépendant peut se déséquilibrer sous la forme d'une acidocétose, ou plus spécifiquement un état d'hyperosmolarité, du fait d'un facteur intercurrent: traumatisme, médicaments hyperglycémiant...

Les complications chroniques sont les mêmes que dans le diabète insulino-dépendant mais:

- La macroangiopathie est prédominante en raison de l'âge des patients. Les coronaropathies sont 2 à 3X, l'artériopathie des membres inférieurs est 40X plus fréquentes que dans la population générale. Par contre, l'atteinte des artères à destinée cérébrale n'est pas plus fréquente.

-La rétinopathie du diabète non-insulino dépendant est la même que celle du diabète insulino-dépendant mais elle doit être dépistée dès le diagnostic de la maladie car il est impossible de savoir depuis quand elle évolue. La néphropathie est beaucoup moins évolutive que celle du diabète insulino-dépendant mais souvent présente dès le diagnostic.

TRAITEMENT

1) Buts

Normaliser la glycémie afin d'éviter les complications ou retarder leur évolution.

2) Moyens

Le régime est le même que celui du diabète insulino-dépendant.

L'exercice physique et le traitement des facteurs de risque cardiovasculaire, surtout l'hypertension artérielle et les hyperlipidémies sont indispensables

Les hypoglycémiants oraux: biguanides (metformine par exemple) ou inhibiteur de la glucosidase (acarbose), ou sulfamides hypoglycémiants (Chlorpropamide, gliclazide, glimépiride, glyburide) et la nouvelle classe des Thiazolidinediones ou encore des Meglitinides.

Les différents anti-diabétiques oraux sont représentés ci-dessous :


Produits
Dose journalière,mg
Posologie
Sulfamides
Acetohexamide 500 to 750 1 x/j ou ½ 2x/j
Chlorpropamide 250 to 500 1 x/j
Tolbutamide 1000 to 2000 1 x/j ou ½ 2x/j
Glipizide 2.5 to 10 1 x/j ou ½ 2x/j
Forme LP 5 to 10 1 x/j
Glyburide 2.5 to 10 1 x/j ou ½ 2x/j
Glimepride
2 to 4 1 x/j
Biguanides
Metformine 1500 to 2550 3x/j
Inhibiteurs alpha-glucosidase
Acarbose 150 to 300 3x/j
Miglitol 150 to 300 3x/j
Thiazolidinediones
Rosiglitazone 4 to 8 mg 1 x/j ou ½ 2x/j
Pioglitazone 15 to 45 1 x/j
Meglitinides
Repaglinide 2 to 16 3x/j
Nateglinide 360 [size=16]3x/j

Enfin, l'insulinothérapie lorsque le diabète devient insulino-réquérant ce qui est malheureusement relativement fréquent surtout lorsque le patient prend du poids.

3) Indications

- Le régime se doit d'être hypocalorique et amener une perte de poids chez l'obèse.

- En cas d'échec du régime seul, on préférera les biguanides ou les inhibiteurs de la glucosidase en cas d'obésité, les sulfamides en son absence. Bien souvent, il faudra associer les 2 produits. Le premiers favoriseraient l'action de l'insuline au niveau des récepteurs et sont un facteur d'acidose lactique. Les seconds stimulent la sécrétion d'insuline et leur intolérance est représentée par les épisodes d'hypoglycémies. Les posologies doivent être réduites chez le sujet âgé et l'insuffisant rénal.

D’après les dernières recommendations européennes et américaines (2006), le traitement doit débuter par de la Metformine, en l’absence de contre-indication.

- L'insulinorésistance fréquente chez ces patients, notamment chez l'obèse, requiert parfois des doses massives d'insuline si elle s'avère nécessaire pour obtenir l'euglycémie. Elle est par elle-même athérogène. Au début, il est préférable d'associer hypoglycémiants oraux et insuline.

4) Surveillance

Dans le diabète non-insulino dépendant, 1 glycémie/j, 2 ou 3X/semaine suffit à l'auto-surveillance.

Pour le médecin, le bilan annuel est le même que dans le cas du diabète insulino-dépendant. Une attention toute particulière sera portée sur la prévention cardiovasculaire et une épreuve d’effort devra être réalisée au moindre doute de coronaropathie.


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MessagePosté le: Sam 21 Juin - 14:59 (2008)

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