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  Hémorragies digestives
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Tsunadé
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MessagePosté le: Mar 4 Sep - 01:00 (2007) Répondre en citant

Hémorragies Digestives

I - Introduction :
  • Urgence médico-chirurgicale
  • Epidémiologie mal connue
  • Lieu : tube digestif supérieur +++
  • Intérêt des endoscopies pour l'étiologie +++
  • Diagnostic facile :
    • saignements extériorisés le plus souvent
    • hématémèse (vomissement de sang)
    • selles noires et poisseuses (méléna)
    • caillots de sang rouges par voie basse
  • Mortalité élevée du fait de :
    • l'âge
    • la gravité des pathologies associées
    • l'existence de défaillances viscérales associées

II - Etiologie :
II.1) Hémorragie Digestive haute :
II.1.A) Chez l'adulte :

  • ulcères et ulcérations gastriques et duodénale : 35-50 % +++
  • lésions en rapport avec hypertension portale : 30%
    • varices oesophagiennes
    • varices cardio-tubérositaires
    • gastrites d'HTP
  • gastrites et duodénites aiguës : 10-20%
  • syndrome de Mallory-Weiss
  • tumeurs malignes de l'estomac ou ampoulome vatérienne : 5-8%
  • hernies hiatales : 3-5%
  • oesophagites peptique : 2%
II.1.B) Chez l'enfant :
  • ulcères, ulcérations gastriques et duodénales
  • lésions aigues muqueuse gaastroduodénale
  • lésions dues à l'HTP
  • oesophagite peptique
  • syndrome de Mallory-Weiss

II.2) Hémorragie Digestive basse :
II.2.A) Etiologies :

  • Causes recto-coliques : 95%
    • diverticulose colique : 25%
    • tumeurs maligne : 20%
    • angiodysplasie colique : 17%
    • hémorroïdes : 12%
    • polypes et tumeurs villeuses
    • ulcérations thermométriques et traumatiques
    • fissures anales
    • colite inflammatoire (Crohn, RCH,...)
    • ...
  • Intestin grèle : 5%
    • diverticule de Meckel
    • tumeurs bénignes ou malignes
    • ...

II.2.B) Variations avec l'âge :
  • Nouveau-né et nourrisson :
    • maladie hémorragique du nourrisson
    • entérocolite ulcéro-nécrosante et volvulus total du grèle (par malrotation)
    • intolérance aux protéines de lait de vache et/ou de soja => diarrhée sanglante
    • invagination intestinale aiguë
  • Enfant < 6 ans :
    • polype juvénile
  • Enfant 6-18 ans :
    • polype juvénile
    • diverticule de Meckel
    • maladie inflammatoire
 
 

_________________


Dernière édition par Tsunadé le Lun 1 Oct - 21:50 (2007); édité 1 fois
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MessagePosté le: Mar 4 Sep - 01:00 (2007)

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Ben
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MessagePosté le: Mar 4 Sep - 09:27 (2007) Répondre en citant

Article très interressant , on attend la suite .


Tsunadé
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MessagePosté le: Mar 4 Sep - 19:40 (2007) Répondre en citant

III - Diagnostic et traitement des HD hautes :

  • Reconnaître rapidement les saignements provenant de :
    • la cavité buccale
    • fosses nasales (épistaxis déglutie)
    • bronches (hémoptysie déglutie)

A) Diagnostic clinique :
  • HD hautes s'extériorisent par hématémèse et/ou méléna (méléna => début du saignement remonte à plusieurs heures)

B) Diagnostic étiologique :
  • association de :
    • endoscopie
    • radiologie
    • voire chirurgie
  • permet d'affirmer diagnostic, de définir pronostic voire de faire manoeuvres thérapeutiques
  • Ulcères gastro-duodénaux :
    • fréquence élevée :
      • AINS++
      • âge élevé
    • 95% = saignement capillaire : arrêt spontané
    • HD artérielle => traitement actif
    • fibroscopie oeso-gastro-duodénal :
      • établissement diagnostic (mise en évidence d'ulcération, de signes directe (saignement actif) ou indirecte d'hémorragie récente)
      • précoce (après premières mesures de réanimation)
      • permet classification de Forrest : établit diagnostic de la maladie ulcéreuse mais aussi pronostic de récidive hémorragique précoce
  • HD hautes du cirrhotique :
    • varices oesophagiennes (VO) +++ : dilatation veineuses de la sous-muqueuse
    • diagnostic par fibro
    • mortalité non négligeable (37%)

C) Traitement hémostatique :
  • Les ulcères gastro-duodénaux :
    • HD => mesures de réanimation => endoscopie en urgence :
      • si tâches pigmentées ou cratère propre :
        • hospitalisation 48h
        • réalimentation immédiate
        • traitement antisécrétoire (6-8 sem) ou éradication Hélicobacter Pylori (ATB)
        • contrôle endoscopique (ulcère gastrique)
        • traitement entretien (ranitidine 150 mg/j)
      • si saignement actif ou vaisseau visible ou caillot adhérent ou état de choc initial :
        • hospitalisation en USI > 3 jours
        • chirurgie d'emblée (5%)
        • hémostase endoscopique : si échec = chirurgie
        • traitement antisécrétoire (6-8 sem) ou éradication Hélicobacter Pylori (ATB)
        • contrôle endoscopique (ulcère gastrique)
        • traitement entretien (ranitidine 150 mg/j)
    • Traitement médical des ulcères gastro-duodénaux :
      • lavage gastrique :
        • pas d'effet hémostatique
        • vidange des caillots
        • permet visualisation des lésions par endoscopiste
      • anti-sécrétoires IV :
        • pas d'effet hémostatique
        • dissolution plus rapide du caillot
        • accélèrent cicatrisation
        • anti-H2 (ranitidine) ou inhibiteurs de la pompe à protons (Mopral)
    • Traitement endoscopique des ulcères gastro-duodénaux :
      • 3 méthodes :
        • méthodes thermiques : laser et électrocoagulations de contact
        • méthodes d'injections : adrénaline à 1/10 000 injecté (0,1 ml) en différents points du cratère
        • autres méthodes : pose de clips, injection de colle de fibrine
    • Traitement chirurgical des ulcères gastro-duodénaux : 10 % des cas
      • indications :
        • hémorragie trop abondante
        • inaccessibilité de la lésion à l'endoscopie
        • récidive sur terrain à haut rique
      • techniques :
        • vagotomie avec suture de l'ulcère
        • gastrectomie partielle emportant l'ulcère ++
      • mortalité : 7%
    • Traitement radiologique des ulcères gastro-duodénaux :
      • si échec endoscopique et risque opératoire trop élevé :
        • embolisation de l'artère gastro-duodénale pour ulcère du bulbe
    • Traitement préventif des ulcères gastro-duodénaux :
      • ranitidine
      • si infectation à hélicabacter pylori : ranitidine + amoxicilline
      • ulcère de stress en réanimation : sucralfate (Ulcar, Keal) moins onéreux + nutrition précoce
      •  
  • Les hémorragies du cirrhotique :
    • 5 méthodes d'hémostase des VO :
      • La sonde tamponnement :
        • ne donnent pas de meilleurs résultats que les traitements vaso-actifs
        • sonde de Blakemore :
          • 2 ballonnets
          • ballonnet gastrique gonflé en premier jusqu'à 150 ml d'air
          • traction pour impacter le ballonnet contre la grosse tubérosité
          • gonflage du ballonnet oesophagien (< 60 ml d'air)
          • complications : inhalation,...
        • sonde de Linton-Nachlas :
          • un gros ballonnet gastrique dont le positionnement est assuré par une traction de 1 kg
          • varices grosse tubérosité gastrique
      • Traitements vaso-actifs :
        • moins de complications
        • mise en route précoce (avant arrivée hôpital)
        • la terlipressine (Glypressine) :
          • augmentation résistances vasculaires mésentériques
          • baisse flux portal
          • baisse pression portale
        • la somatostatine ou la Santostatine :
          • baisse débit splanchnique
      • Traitements endoscopiques :
        • sclérothérapie :
          • même taux de réussite que celui des vasopresseurs
          • complications (10-30%) :
            • ulcère hémorragique du bas oesophage
            • sténose oesophagienne
            • pneumopathie
            • épanchement pleuraux
            • bactériémies et septicémies
        • ligatures de VO : laçage d'un élastique à la base de la varice si échec ou contre-indication de la sclérothérapie
      • Le shunt porto-systémique intrahépatique (TIPS) réalisé en radiologie : insertion d'une prothèse expansible introduite par voie jugulaire droite entre la branche droite de la veine porte et la veine sus-hépatique droite.
      • La chirurgie :
        • les dérivations porto-systémiques : anastomose porto-cave latéro-latérale
        • la transsection oesophagienne au-dessus de la jonction oeso-gastrique
        • l'intervention de Sugiura : transsection oesophagienne + splémectomie, dévascularisation 1/3 inf oesophage + dévascularisation 1/3 sup estomac
      • Traitements associés :
        • traitement préventif des encéphalopathies hépatiques
        • antibioprophylaxie avant endoscopie couvrant BGN et flore anaérobie
      • Traitement préventif du saignement chez le cirrhotique :
        • si VO petites ou absente : endoscopie/an
        • si VO moyennes ou grosses :
          • Avlocardyl si pas de CI au béta-bloquant

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MessagePosté le: Mar 4 Sep - 22:29 (2007) Répondre en citant

Diagnostic et traitement des HD basses :
A) Diagnostic :
  • 80% : arrêt spontané
  • 25% : récidive, parfois sous forme massive
  • 95%: causes colique ou rectale
  • Diagnostique clinique :
    • âge moyen : 65 ans
    • sujet âgé :
      • diverticule colique
      • cancer colo-rectal
      • angiodysplasie
      • colite ischémique
    • sujet jeune :
      • hémorroïdes
      • fissure anale
      • diverticule de Meckel
      • maladies inflammatoires
      • polyposes familiales
    • terrain artéritique ou tabagique :
      • origine ischémique
      • anévrysme
    • prise médicamenteuse (+ troubles hémostase tels anticoagulants, anti-agrégants, AINS) ou hémopathie :
      • tumeur colo-rectale
    • altération de l'état général (asthénie, anorexie, aimaigrissement) :
      • pathologie cancéreuse : colon ou rectum
    • constipation ancienne/récente ou alternance diarrhée/constipation :
      • hémorroïdes
      • cancer colique gauche ou rectal
    • diarrhée sanglante :
      • maladie inflammatoire : Crohn ou RCH (Recto Colite Hémorragique)
      • origine infectieuse
    • douleur abdominale :
      • maladie inflammatoire
      • ischémie mésentérique ou colique
      • rupture d'un anévrysme de l'aorte abdominale
    • douleur rectale :
      • fissure anale
      • ulcération rectale
    • hémorragie massive indolore :
      • hémorroïdes
      • angiodysplasie
      • diverticulose
    • ténesme (= faux besoins) :
      • cancer rectal

B) Examens complémentaires :
  • anuscopie : 1° examen en urgence (pour éliminer causes simples)
  • association possible avec recto-sigmoïdoscopie
  • coloscopie : discutable en urgence car préparation nécessaire et risque de perforation
  • scintigraphie : peu rentable
  • artériographie coelio-mésentérique : pour saignement avec débit suffisant
  • endoscopie per-op possible pour guider résection

C) Traitement curatif :
  • hospitalisation en réanimation
  • endoscopie, radiologique, chirurgical ou médicamenteux.

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MessagePosté le: Mar 4 Sep - 22:32 (2007) Répondre en citant

Cas particulier : HD basses non diagnostiquées par les méthodes conventionnelles

A) Diagnostic clinique :
  • tableau clinique très varié
  • hémorragie aiguë extériorisée par voie basse : sang rouge, souvent récidivante, avec retentissement
  • hémorragie moins abondante entrainant méléna
  • ralentissement du transit
  • saignement chronique microscopique dépisté lors d'un bilan d'anémie :
    • soit homme < 30 ans = saignement du grèle, 2/3 des cas = diverticule de Meckel
    • soit âge < 60 ans + douleur abdo + troubles transit = tumeur
    • soit âge > 60 ans = ectasies vasculaires et angiodisplasie du grèle
    • causes bilio-pancréatiques rares

B) Examens complémentaires :
  • scanner abdo
  • écho abdo bilio-pancréatique
  • cathétérisme rétrograde de la papille
  • transit du grèle
  • artériographie coeliaque et mésentérique sup
  • scintigraphie
  • laparotomie exploratrice

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MessagePosté le: Lun 10 Sep - 19:42 (2007) Répondre en citant

Principes généraux de la prise en charge en réanimation :
  • Toute HD grave impose tranfert en réa
1) Evaluation de l'urgence :
  • Priorité : évaluation gravité hémorragie
1.A) Evaluation du retentissement hémodynamique :
  • pâleur
  • soif
  • vasoconstriction avec extrêmités froides éventuellement des marbrures
  • tachycardie, pouls filant
  • collapsus, jusqu'au choc hémorragique
1.B) Recherche de la persistance d'un saignement actif :
  • vomissements sanglants
  • méléna
1.C) Recherche des perturbations biologiques :
  • anémie : Hb
  • acidose : gaz du sang

2) Monitorage :
2.A) Monitorage hémodynamique :
  • ECG
  • PANI voire PA sanglante
  • VVP 14 ou 16 G
  • surveillance diurèse
2.B) Bilan sanguin :
  • Groupe Rh + RAI en urgence
  • NFS + plaq
  • Crase sanguine complète
  • Iono sang
  • +/- Bilan hépatique
  • +/- gaz du sang
2.C) Pose d'une sonde gastrique :
  • HD haute avec lavage uniquement

3) Prise en charge hémodynamique :
  • cf cours choc hémorragique
  • restauration stabilité hémodynamique :
    • macromolécules
    • RL
    • CG si Hb < 7 g/dl
  • O2

4) Correction des troubles de l'hémostase :
  • Coagulopathie par :
    • dilution
    • carence en vitamine K : vit K 1à 2 mg
    • défaut de synthèse dans les hépatopathies sévères : PFC
    • CIVD associée ou non à une fibrinolyse (aprotinine)
    • thrombopénie par hypersplénisme : concentrés plaquettaires si < 50 000

5) Dépistage de la récidive hémorragique :
  • Extériorisation d'un saignement rouge (haut ou bas) ou d'un méléna
  • Réapparition d'une tachycardie, pincement de la différentielle
  • Déglobulisation lors des bilans répétés.

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