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  Kyste ovarien
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  Poster un nouveau sujet   Répondre au sujet medmatiq Index du Forum » Médecine » 2èm cycle " 3 , 4 et 5 ème année " » Gynéco-Obstetric
    
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Xéna
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MessagePosté le: Dim 30 Mar - 22:38 (2008) Répondre en citant

f">Définition
f">
f">    Les kystes organiques de l’ovaire se définissent comme des « tumeurs » ovariennes dont la taille est supérieure à 30 mm, persistants sur plusieurs cycles.

Les tumeurs de l’ovaire peuvent être développées à partir des 3 constituants principaux des gonades :
-  l’épithélium coelomique (mésothélium)
-  le stroma spécialisé (tumeur des cordons sexuels)
-  les cellules germinales.

Classification des tumeurs ovariennes


    1/ Tumeurs dérivées de l’épithélium coelomique


     Leur prolifération reproduit un développement glandulaire de type mullérien.


  • Tumeurs séreuses ( qui reproduisent un épithélium tubaire ).
  • Tumeurs endométrioides ( qui reproduisent un épithélium endométrial, et sont souvent associés à un cancer de l’endomètre).
  • Tumeurs mucineuses ( qui reproduisent un épithélium endocervical ).
  • Tumeurs de Brenner ( qui reproduisent un épithélium para-malpighien ).
  • Tumeurs à cellules claires ( qui reproduisent un épithélium urinaire ; et sont souvent associés à un cancer de l’endomètre et ou à une hypercalcémie )
  • Tumeurs mixtes.Les tumeurs néoplasiques peuvent être bien, moyennement ou peu différenciées.


       2/  Tumeurs du stroma spécialisé :



  • tumeur de la tchèque.
  • tumeur de la granulosa,
  • tumeur de sertoli,
  • tumeur de Leydig.     Ces tumeurs sont hormono-secrétantes. La plus connue est celle de la granulosa qui sécrète une grande quantité d’oestrogènes.


       3/ Tumeurs des cellules germinales.

    La plupart sont néoplasiques, extrêmement agressives, sauf le kyste dermoide. Heureusement celui-ci représente 95 % des tumeurs germinales.



  • tumeurs issues des cellules d’origine : dysgerminome.
  • tumeurs dues un développement extra-embryonnaire : choriocarcinome, tumeur du sinus endodermique.
  • tumeurs dues à un développement embryonnaire : polyembryomes, tératome immature, carcinome embryonnaire
  • tumeurs dues à un développement adulte : tératome mature ( kyste dermoide). Les tumeurs du tissu conjonctif (sarcomes) et les métastases sont plus rares




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MessagePosté le: Dim 30 Mar - 22:38 (2008)

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MessagePosté le: Dim 30 Mar - 22:46 (2008) Répondre en citant

Circonstances de découverte

     Il n’existe pas de symptomatologie spécifique des kystes de l’ovaire. Les signes d’appel principaux sont:
- des douleurs pelviennes unilatérales modérées, généralement à type de pesanteur
- des métrorragies
- une pollakiurie ou des troubles digestifs par compression.

Examen clinique

          Interrogatoire

     On note la date des dernières règles normales et l’on recherche les facteurs de risque de kyste fonctionnel : contraception orale minidosée, grossesse, stimulation ovarienne, syndrome des ovaires polykystiques ou au contraire des facteurs pouvant faire évoquer une nature néoplasique : antécédents personnels de cancer du sein ou de l’ovaire, antécédents familiaux au premier degré de cancer du sein ou de l’ovaire surtout s’ils sont survenus chez une femme jeune.


    La palpation abdominale ne perçoit aucune anomalie en cas de kyste purement pelvien.


          L'examen au spéculum

     On note l’état du col. Il est impératif de réaliser des frottis en l’absence de frottis cervico-vaginal datant de moins de 2 ans.

          Le toucher vaginal

     Il retrouve une masse latéro-utérine, rénitente, régulière, séparée de l’utérus par un sillon, indépendante de la mobilisation utérine. Elle peut être parfois prolabée dans le cul de sac de Douglas.


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MessagePosté le: Dim 30 Mar - 22:58 (2008) Répondre en citant

Examens complémentaires

          Echographie pelvienne

Le compte rendu échographique doit décrire la lésion avec précision :


  • côté du kyste
  • biométrie du kyste,
  • forme et situation (uni ou bilatérale),
  • échogénicité (anéchogène, discrètement échogène, homogène ou hétérogène),
  • caractéristiques de la paroi (épaisseur, régularité),
  • existence de cloison(s) (en précisant l’épaisseur, et la régularité),
  • existence de végétations intra ou extra-kystique (en précisant la taille et la situation),
  • description de l’ovaire controlatéral
  • description du cul de sac de Douglas avec signalement d’une éventuelle ascite.


     L’existence d’une ou de plusieurs végétations, un aspect complexe ou un aspect solide sont des arguments très évocateurs de malignité.

     Une étude Doppler doit compléter l’étude morphologique. Le compte-rendu doit donner:

-  la cartographie de la vascularisation (périphérique en cas de kystes fonctionnels, centrale en cas de kystes organiques), en précisant l’existence d’une vascularisation des cloisons et surtout des végétations. 
-  la résistance des vaisseaux ovariens comme des vaisseaux intra-tumoraux (abaissée en cas de lésion néoplasique), ainsi que les vitesses de circulation dans ces vaisseaux (augmentée en cas de lésion néoplasique).
De nombreux paramètre peuvent ainsi être mesurés.

     Celui qui apparaît aujourd’hui le plus efficace pour la prédiction de malignité est le TAMVx qui prend en compte la résistance des vaisseaux et la vitesse du flux sanguin.

          Les explorations radiologiques

Le scanner pelvien et surtout l’IRM complètent utilement le bilan.

     Les indications sont les suspicions de kyste dermoides ou endométriosiques pour lesquels ces examens ont des valeurs prédictives élevées.
     L’IRM est également indispensable en cas de kyste volumineux (> 7cm de diamètre), car l’échographie ne peut alors fournir une exploration complète. L’analyse sémiologique est superposable à celle de l’échographie : biométrie, uni ou bilatéralité, contenu, présence de cloisons ou de végétations, aspect après injection de gadolinium. L’IRM fournit également des informations sur le péritoine (nodules), l’épilpoon, les aires ganglionnaires.

          Le dosage du CA 125 est également utile

     Le dosage du CA 125 est demandé pour aider dans la distinction kyste bénin / cancer. Une élévation du CA 125 après la ménopause est un argument fort pour la malignité.



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MessagePosté le: Dim 30 Mar - 23:14 (2008) Répondre en citant

Merci xéna
on attends la suite bravo


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MessagePosté le: Dim 30 Mar - 23:21 (2008) Répondre en citant

A l’issue de cette première étape, on recherche les arguments en faveur de la malignité. De nombreux scores ont été proposés.

          Il existe des arguments évidents en faveur de la malignité

     La tumeur est hétérogène avec des végétations, il s’agit d’une lésion bilatérale, associée à une ascite, le CA 125 est élevé (> 2N) ... ).
     Il faut adresser la patiente à un centre entraîné à l’oncologie gynécologique, où le bilan sera complété (échographie de deuxième intention, IRM). Une laparotomie sera alors réalisée pour confirmer le diagnostic, faire la stadification et le traitement (cf chapître cancer de l’ovaire).

          Il n’existe pas d’argument immédiat de malignité

     Il faut vérifier que la «  tumeur ovarienne  » persiste plus de 3 mois afin d’affirmer son organicité. On complètera le bilan par une échographie de deuxième intention et éventuellement une IRM, avant de proposer le traitement du kyste.


     Il faut garder à l’esprit que le bilan pré-opératoire peut méconnaitre un petit nombre de cancers stade I . Il faut donc :


  • respecter une méthodologie chirurgicale rigoureuse afin de redresser le diagnostic pendant l’intervention.
  • prévenir la patiente du risque d’éxérèse et de laparotomie en cas de diagnostic per-opératoire d’une lésion néoplasique, afin d’assurer dans le même temps opératoire le diagnostic, la stadification et le traitement du cancer


Aujourd’hui la voie d’abord de référence pour l’exploration et le traitement des kystes organiques bénins est la coelioscopie.
L’intervention débute par une inspection complète de l’ovaire pathologique, mais surtout de l’ovaire contro-latéral, du péritoine pelvien, des gouttières pariéto-coliques, des coupoles, du mésentère, de l’épiploon. Ces zones sont en effet le siège préférentiel et précoce des métastases péritonéales des cancers de l’ovaire.

     On procède ensuite au traitement du kyste supposé bénin :
  • kystectomie chez les femmes non ménopausées, en suivant le plan de clivage naturel entre le kyste et l’ovaire sain.
  • ovariectomie ou mieux annexectomie chez les femmes ménopausées ou en cas de kystes volumineux (> 80 mm de diamètre), car l’éxérèse du kyste laisserait trop peu de parenchyme ovarien sain.


       L’extraction de la pièce ne doit pas se faire directement à travers la paroi abdominale, mais protégée à l’intérieur d’un sac d’extraction endoscopique.


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MessagePosté le: Dim 30 Mar - 23:25 (2008) Répondre en citant

Autres traitements

          Abstension thérapeutique

     Elle est admissible en cas de kyste uniloculaire, anéchogène, à paroi fine, sans cloison ni végétation mesurant moins de 50 mm de diamètre, associé à un CA 125 sérique normal.

     L’abstention est dans ces cas d’autant plus intéressante, qu’il existe des contre-indications ou des facteurs de risque importants à l’anesthésie ou à la chirurgie. Les risques liés à l’intervention seraient alors supérieurs aux bénéfices attendus.


          Ponction echoguidée

     La ponction des kystes ovariens est également possible. Les indications sont identiques à celles de l’abstention.

     Le geste consiste en l’aspiration du contenu du kyste grâce à une ponction échoguidée. Il permet de faire une cytologie sur le contenu du kyste ( dont la valeur prédictive est cependant médiocre ) ainsi qu’un dosage du CA 125 et de l’oestradiol dans le liquide du kyste.

     Un rapport oestradiol / CA 125 très largement supérieur à 1 est en faveur d’un kyste fonctionnel persistant ; un rapport oestradiol / CA 125 très inférieur à 1 est en faveur d’un kyste organique.

     Il faut prévenir les patientes de deux risques : méconnaître un cancer ( inférieur à 1 % ), une récidive du kyste ( 20 % environ ) qui nécessite alors une reprise chirurgicale.


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MessagePosté le: Dim 30 Mar - 23:34 (2008) Répondre en citant

Formes cliniques


          Kystes solides


Le plus fréquent d’entre eux est le tératome mature kystique ou kyste dermoide. Il s’agit d’une tumeur qui comprend des tissus ectodermiques, endodermiques, mésodermiques. Il associe donc généralement la présence de tissu graisseux, de phanères, d’os et de cartilages bien visibles en échographie et en radiologie, de tissus vasculaires et endocrines.

 Cette situation est fréquente puisque 5 à 10 % des femmes présentent un kyste de l’ovaire visible en échographie au premier trimestre. La plupart sont des kystes fonctionnels qui régressent avant la fin du premier trimestre. Ils régressent d’autant plus volontiers que leur taille est inférieure à 60 mm ( 95 % de régression ).

    
          Kystes associés à une grossesse
 
     La règle dans ce cas est de ne pas intervenir avant la fin du premier trimestre, afin de ne pas traiter inutilement un kyste qui disparaîtrait tout seul, et afin de ne pas détériorer un corps jaune, nécessaire au bon développement de la grossesse à son début.
     
     Inversement la persistance d’un kyste de l’ovaire après 16 semaines d’aménorrhée impose une exploration. Ici encore l’analyse échographique doit être réalisée avec la même méticulosité que chez une femme non gestante. Par contre le CA 125 est peu spécifique car il peut être augmenté au cours de la grossesse.

     Les kystes complexes doivent être opérés par coelioscopie ou par laparotomie, en fonction de leur taille, de leur aspect, et des antécédents de la patiente.





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MessagePosté le: Dim 30 Mar - 23:36 (2008) Répondre en citant

Diagnostics différentiels



- kyste vestigial.


- vessie en réplétion,


- caecum à droite et sigmoïde à gauche,


- hydrosalpinx (formation à paroi épaisse avec des « haustrations coliques » et un contenu hétérogène, située entre l’utérus et l’ovaire.


- grossesse extra-utérine (aménorrhée, hCG positifs, hémopéritoine, masse hétérogène distincte de l’ovaire)


- myome sous muqueux pédiculé.


- faux kystes péritonéaux (patients ayant de multiples antécédents de chirurgie pelvienne.



Complications


          Torsion

Elle survient surtout pour les kystes lourds : dermoides, mucineux ; ou les kystes munis d’un pédicule très fin : kyste du parovaire.     Le tableau clinique est caractéristique :
- douleur abdomino-pelvienne
- deffense abdomino-pelvienne
           L’échographie montre une image latéro-utérine. Le Doppler peut montrer l’arrêt de la vascularisation au niveau des pédicules utéro-ovariens et infundibulo-pelviens.

     Une intervention est nécessaire en urgence pour détordre le kyste.

          Hémorragie intrakystique


     Elle survient souvent dans des kystes fonctionnels.
     L’examen clinique retrouve:
- une défense dans l’une des deux fosses iliaques. L’un des culs de sac est comblé et douloureux.      
   L’échographie retrouve:
- un kyste très finement échogène si l’examen est réalisé tôt après l’accident ou hétérogène si l’examen est réalisé plus tard.
-  un épanchement péritonéal associé.
Ici encore le traitement chirurgical s’impose afin de confirmer le diagnostic, d’arrêter l’hémorragie, et de traiter le kyste.

          Abscès ovarien


     Elle est soit secondaire à un tableau de pelvipéritonite d’origine génitale soit secondaire à une ponction ovarienne échoguidée pour traitement d’un kyste ou recueil ovocytaire. Son tableau est caractéristique avec hyperthermie, contractures pelviennes, hyperleucocytose. Ici encore l’intervention s’impose afin de confirmer le diagnostic de réaliser la toilette péritonéale et le drainage de l’abcès.
     Le traitement antibiotique ( triple antibiothérapie associant une céphalosporine, un aminoside et un imidazolé ) est nécessaire.

   



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MessagePosté le: Lun 31 Mar - 22:48 (2008) Répondre en citant

Je veux juste ajouter qu' il ne faut pas confondre cancer de l'ovaire et tumeur de l'ovaire. Dans le cas des kystes organiques il est très rare qu'on observe une évolution vers une forme cancéreuse. La plupart du temps le kyste organique voit sa taille augmenter très lentement au cours des années.


shandrani
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MessagePosté le: Dim 11 Juil - 20:58 (2010) Répondre en citant

Bonjour, 
J'ai une petite question!  Mr. Green


Est-il fréquent de rencontrer des cas de récidive pour les kystes organiques?


Je pense à un cas particulier : la patiente ayant été opérée par laparotomie fin novembre 2009 pour 3 kystes dermoïdes à l'ovaire gauche - le plus volumineux étant de 8cmx11cm - et qui est venue reconsulter fin juin 2010 se plaignant de tension abdominale, douleurs, fatigue de nouveau. On a pu constater à l'écho plusieurs kystes sur chaque ovaire dont 3 qui étaient d'apparence dermoïde, d'environ 3-4cm de diam.


Ben
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MessagePosté le: Dim 11 Juil - 21:56 (2010) Répondre en citant

Apparemment oui, je connais des personnes à qui ça a arrivé. En plus en parcourant le net. Plusieurs personnes se plaignent de la recidive des kystes dermoides de l'ovaire.


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MessagePosté le: Aujourd’hui à 17:31 (2018)

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