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  Déshydratation aiguë du nourrisson
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Zakarya
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MessagePosté le: Jeu 30 Aoû - 02:10 (2007) Répondre en citant

Déshydratation aiguë du nourrisson


Introduction:
La déshydratation est une situation fréquente en pratique médicale.
Le plus souvent secondaire à une gastro-entérite aiguë.
La déshydratation aiguë du nourrisson est une urgence.
MECANISMES:
* les pertes d'eau et de sel sont proportionnelles: la déshydratation est globale, isonatrémique;
* la perte de sel est supérieure à la perte d'eau: il s'agit d'une déshydratation à prédominance extracellulaire, hyponatrémique;
* la perte d'eau est supérieure à la perte de sel: il s'agit d'une déshydratation à prédominance intracellulaire, hypernatrémique.

Etiologies:

La déshydratation est le plus souvent due à une augmentation des pertes, parfois à une diminution des apports.
• Les pertes liquidiennes constituent la principale cause de déshydratation :
Diarrhée aiguë : elle représente 90 % des causes de déshydratation aiguë.
Les déshydratations sévères sont beaucoup plus fréquentes lors des diarrhées aiguës virales que lors des diarrhées bactériennes. Dans la majorité des cas, la phase d’état est brève, avec restitutio ad integrum de l’épithélium en 48 à 72 h.
Autres causes digestives : d’autres causes digestives sont possibles, tantôt extériorisées (vomissements, aspiration, fistules, stomies), tantôt masquées (occlusion). Il existe alors des pertes en sodium, mais aussi en chlore et en ions H+ d’où la possibilité d’une alcalose hypochlorémique.
Pertes cutanées ou pulmonaires : l’hyperthermie et le coup de chaleur entraînent une augmentation des pertes insensibles et des pertes sudorales. En cas de mucoviscidose, les pertes hydriques s’accompagnent d’importantes pertes chloro-sodées. Une situation comparable peut se rencontrer en cas de brûlures étendues, de dermatoses suintantes, d’hyperventilation.
Toutes ces situations peuvent entraîner une diminution de la perfusion rénale avec oligurie par insuffisance rénale fonctionnelle.
Plus rarement, l’origine de la déshydratation est rénale avec polyurie paradoxale : insuffisance rénale à diurèse conservée, uropathies malformatives avec trouble de concentration des urines, diabète insipide néphrogénique, diabète insulinodépendant, hyperplasie congénitale des surrénales.
• La déshydratation peut être le fait d’une erreur diététique ou d’une carence d’apport, chez certains enfants négligés ou dans un contexte d’hyperthermie sans hydratation adéquate.
• Elle peut enfin être en rapport avec la constitution d’un troisième secteur (péritonite), l’enfant ne semblant pas avoir perdu de poids.
Diagnostic positif:

SIGNES CLINIQUES:
Les signes cliniques s'extériorisent pour une perte de poids supérieure à 5%. La sensibilité de chaque signe pris individuellement est médiocre, d'où l'importance de leur association.
• L’interrogatoire recherche les antécédents, précise l’ancienneté des troubles et les modalités diététiques, y compris une éventuelle réhydratation orale.
• La perte de poids est le principal symptôme ; elle est estimée sur la base d’une pesée récente ou d’une extrapolation de la courbe de poids du carnet de santé.
• L’estimation des pertes liquidiennes est habituellement accessible à l’interrogatoire : diarrhée, vomissements, fièvre.
• Les signes de déshydratation sont généralement mixtes avec, à divers degrés:
— des signes de déshydratation extracellulaire : pli cutané, dépression de la fontanelle (à examiner en position semi-assise), hypotonie des globes oculaires, hypotension artérielle, oligurie ;
— des signes de déshydratation intracellulaire : soif, sécheresse des muqueuses (langue, face interne des joues), fièvre inexpliquée, somnolence.
• Dans tous les cas, il faut savoir reconnaître les signes de gravité : perte de poids supérieure à 10 % du poids du corps ; oligo-anurie ; fièvre ; polypnée par acidose métabolique ; allongement du temps de recoloration cutanée (> 3 s) ; collapsus; signes neurologiques (agitation, troubles de conscience).
• Corrélations clinico-biologiques : un prélévement sanguin est réalisé à l’admission pour ionogramme, pH, PCO2, glycémie, calcémie, créatininémie, hémoculture ; selon le contexte : analyse des selles (virologie, bactériologie), uroculture, ponction lombaire.
Il existe une corrélation entre l’importance du déficit hydrique et les signes cliniques de déshydratation.
À cela peuvent s’ajouter d’autres facteurs de risque : dénutrition préalable, infection associée, vomissements, mauvaise fiabilité parentale.
Recherche d’une fuite rénale :
Dans un contexte de déshydratation, il est normal d’observer une diminution de la diurèse ; si ce n’est pas le cas, et notamment si la diurèse reste abondante, il faut évoquer une anomalie rénale.
Une glycosurie oriente vers un diabète sucré. Une densité urinaire inférieure à 1,006 avec osmolalité urinaire inférieure à l’osmolalité plasmatique évoque un diabète insipide (central ou néphrogénique). Il peut aussi s’agir d’une tubulopathie (urines hypotoniques), d’une hyperplasie congénitale des surrénales (natriurése élevée, hyperkaliémie, élévation de la 17OH progestérone) ou d’un pseudo-hypoaldostéronisme (primitif ou dans le cadre d’une uropathie).

EXAMENS BIOLOGIQUES:
* Les examens sanguins ne sont pas nécessaires dans la majorité des cas lorsque la cause est une gastro-entérite aiguë et que l'enfant peut être réhydraté par voie orale.
* Dans les autres cas, les examens indispensables sont:
- examens sanguins: ionogramme, calcémie, glycémie, urée, créatinine, osmolarité, CO2 total, pH;
- examens urinaires: ionogramme, glycosurie, urée, créatinine, osmolarité, pH:
- la réalisation, sur la première miction, d'une bandelette réactive et d'un ionogramme, avec calcul de l'osmolarité, est indispensable.
* Examens à réaliser en fonction du contexte:
- numération formule sanguine et plaquettes;
- examens microbiologiques: examen cytobactériologique des urines, hémocultures, coprocultures, recherches virales;
- ponction lombaire.

Traitement:

CHOC HYPOVOLEMIQUE:
Un choc hypovolémique provoque des troubles de la conscience, une tachycardie, un allongement du temps de recoloration. Les extrémités sont froides, marbrées. L'hypotension est tardive chez l'enfant.
* Mettre en place une voie veineuse. Le recours aux voies veineuses d'urgence (sinus longitudinal supérieur chez le nourrisson, voie intra-osseuse chez le nourrisson ou l'enfant) est parfois nécessaire.
* Déchoquer l'enfant aussi vite que le permet la voie veineuse en administrant du sérum salé isotonique par bolus de 10ml/kg.
- Les bolus de 10ml/kg sont renouvelés jusqu'à diminution de la tachycardie, normalisation du temps de recoloration (inférieur à 3 secondes), normalisation de la tension artérielle, amélioration de l'état de conscience.
- Un remplissage de 30 à 40ml/kg, voire plus, est parfois nécessaire.

REHYDRATATION ORALE:
La réhydratation orale doit toujours être préférée en dehors de ses contre-indications.

Les contre-indications à la réhydratation orale sont:
* absolues:
- état de choc sévère ou persistant;
- troubles de la conscience;
- acidose sévère;
- suspicion d'affection chirurgicale;
* relatives:
- diarrhée sanglante ou purulente;
- diarrhée profuse (supérieure à 10ml/kg/h).

Les solutés de réhydratation orale contiennent des glucides, du sodium (environ 50mEq/l), du potassium, un alcalin (bicarbonate ou citrate).
- Ils sont administrés ad libitum en fonction de la soif de l'enfant.
- L'administration doit être fractionnée, surtout si l'enfant vomit. Dans ce cas, il faut donner le soluté bien frais, par petites gorgées, éventuellement même, au début, à la cuillère.
- Ils ne doivent pas être administrés seuls plus de 24 heures.

REHYDRATATION PAR VOIE VEINEUSE:
La réhydratation par voie veineuse est utilisée lorsque la réhydratation orale est contre-indiquée.
Schématiquement, on distingue deux situations:

- Déshydratation hypernatrémique:
Dans la déshydratation hypernatrémique (Na supérieur à 150mEq/l), il faut éviter une baisse rapide de la tonicité du secteur extracellulaire qui serait responsable de mouvements d'eau rapides du secteur extracellulaire vers le secteur intracellulaire et de la création d'un œdème cérébral.
* La réhydratation doit être lente, de façon à normaliser la natrémie en 48 à 72 heures.
* Sérum glucosé 5%, 100 à 120ml/kg/24h avec : - NaCl à 2g/l;
- KCl à 2g/l (si kaliémie normale et diurèse);
- avec du gluconate de calcium à 2g/l.

- Déshydratation isonatrémique ou hyponatrémique:
Dans la déshydratation isonatrémique ou hyponatrémique, la réhydratation peut être plus rapide.
* On utilise du sérum glucosé 5% ou 10%, à la dose de 150 à 200ml/kg/24h avec du NaCl à 3 à 6g/l, avec du KCl à 1,5g/l (si kaliémie normale et diurèse), avec du gluconate de calcium à 1g/l.

- Correction d'une acidose métabolique
L'administration de bicarbonate est rarement nécessaire, l'acidose métabolique se corrigeant avec la réhydratation.
Si le pH est inférieur ou égal à 7,10, on peut administrer 1 à 2mEq/kg de bicarbonate de Na 14 à p. mille.

- Correction d'une hyponatrémie sévère (Na inférieur à 125mEq/l):
Elle traduit une hyperhydratation intracellulaire avec œdème cérébral.
Pour faire remonter la natrémie au-delà de 125mEq/l, la quantité de sodium à administrer peut être calculée grâce à la formule suivante: mEq de sodium à administrer= (125 -natrémie du malade) x 0,6 x poids enkg.

SURVEILLANCE:
La surveillance est avant tout clinique:
- poids toutes les 6 heures;
- volumes bus si la réhydratation est effectuée par voie orale;
- abondance des selles;
- diurèse toutes les 6 heures;
- température;
- diminution des signes de déshydratation;
- périmètre crânien tous les jours (complication neurologique);
- ionogramme sanguin toutes les 4 à 6 heures dans les formes sévères et les déshydratations hypernatrémiques.

Complications:
Les complications doivent être recherchées lors de l'examen initial et au cours de la surveillance.

CHOC HYPOVOLEMIQUE

COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES:
* Les convulsions surviennent le plus souvent au cours de la réhydratation trop rapide d'une déshydratation hypernatrémique. Dans ce cas, leur traitement repose sur l'administration de NaCl: 1,5mEq/kg par voie veineuse.
* L'hématome sous-dural est une complication de la déshydratation intracellulaire qui peut se révéler par des convulsions, une augmentation du périmètre crânien, une tension de la fontanelle chez un enfant déshydraté.
* Thromboses veineuses cérébrales ou hémorragies intraparenchymateuses.

COMPLICATIONS RENALES:
* L'insuffisance rénale fonctionnelle,
* La thrombose des veines rénales,
* Nécrose corticale due au choc.

Conclusion:
• Une déshydratation aiguë négligée peut encore de nos jours entraîner rapidement le décès d’un nourrisson ou lui laisser des séquelles, en particulier neurologiques ou rénales.
• Le traitement précoce du collapsus est toujours fondamental et souvent suffisant, car il rétablit la perfusion rénale et permet ainsi la correction des anomalies métaboliques.
• La réhydratation orale est la meilleure option dans les déshydratations aiguës par diarrhée.


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MessagePosté le: Jeu 30 Aoû - 02:10 (2007)

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Sage
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Inscrit le: 22 Aoû 2007
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MessagePosté le: Lun 17 Mar - 13:24 (2008) Répondre en citant

merci mahone et pour simplifier:


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Il faut que le disciple de la sagesse ait le coeur grand et courageux


Dr leo
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Inscrit le: 10 Juil 2009
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MessagePosté le: Mer 30 Déc - 22:24 (2009) Répondre en citant

Merci bien


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MessagePosté le: Aujourd’hui à 11:09 (2018)

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