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Rhume
Emerald
Emerald

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PostPosted: Sun 18 Nov - 11:36 (2007) Reply with quote

CRYPTORCHIDIE


Définition : Cryptorchidie
- C’est l’arrêt de la migration du testicule en un point quelconque de son trajet normal entre la région lombaire où il se forme et le scrotum où il doit se trouver à la naissance.
- NE PAS CONFONDRE avec l’ectopie testiculaire qui est une anomalie de la migration du testicule, en dehors de son trajet normal (périnéal, pénien, crural, interstitiel…)

Rappels anatomiques
Contenu du canal inguinal:
- Le cordon spermatique
- Rameaux génitaux des nerfs abdominaux-génitaux
- Rameux génitaux des nerfs génitaux-cruraux.

Epidémiologie
- Pathologie fréquente, toutes races confondues, sans prédominance géographique.
- 1-4% des nouveau-nés à terme contre 20 à30% des naissances prématurées.
- A 80% unilatérale et légèrement plus fréquente à gauche.
- Prédisposition familiale parfois retrouvée

Etiologie
- Obstacle mécanique à la migration: canal inguinal étroit, vaisseaux et nerfs spermatiques ou cruraux trop courts, obstruction fibreuse de l’orifice scrotal, adhérence anormale du testicule fœtal au tissu rétropéritonéal
- Anomalie anatomique: anomalie du Gubernaculum
- Origine centrale: défaut de sécrétion de gonadotrophine (origine diencéphalique ou hypophysaire)
- Anomalie du testiculaire intrinsèque: défaut de sécrétion de DHT
- Iatrogène: traitement chirurgical (cure de hernie inguinale)
- Génétique: la cryptorchidie est fréquente dans divers syndromes malformatifs:syndrome de Prune-Belly, syndrome de Prader-Willi, syndrome de Noonan, syndrome de Kallman

Diagnostic

Signes fonctionnels: Aucuns (en dehors des complications)

Examen clinique:
- Vacuité d’une bourse constatée par les parents ou lors de l’examen
- Palpation réalisée chez un enfant détendu et mis en confiance:
*Elle recherche un testicule cryptorchide, parfois aucun testicule n’est palpable (15%)
*Elle recherche une hernie inguinale associée
*Elle apprécie le développement des organes génitaux externes.

Examens complémentaires:
Biologie:
- Dosage testostérone
- Test de stimulation aux HCG, à la LH-RH
- Dosage MIF (le dosage positif affirme la présence de tissus testiculaires)
- Caryotype

Explorations:
- Echographie abdominale, TDM abdominale, IRM
- Artériographie sélective, phlébographie des vaisseaux spermatiques, pneumographie rétropéritonéale.
- Scintigraphie au Thallium, Gd-MRA.
- Exploration abdominale coelioscopique (méthode de choix, seul examen de certitude)

Diagnostics différentiels
- Testicule oscillant (testicule facilement mobilisable et abaissable au fond du scrotum lors de l’examen)
- Anorchie
- Etats intersexués: ambigüité sexuelle, hyperplasie congénitale des surrénales féminine…
- Syndromes malformatifs/endocriniens: aplasie de la paroi abdominale, RCIU, Syndrome de Noonan, hypogonadisme hypogonadotrophique.

Evolution
- Descente spontanée du testicule pendant la première année aboutissant à un testicule normal. Ainsi, aucune thérapie n’est requise avant l’âge de 18 mois.
- La descente spontanée du testicule après la première année est exceptionnelle.

Complications
- Hernie inguinale: 65% en association
- Torsion testiculaire
- Traumatismes (expositions périnéales plus superficielles et donc plus vulnérables)
- Troubles psychiques et esthétiques
- Tumeurs malignes: risque de transformation controversé, position dépendant (intra abdominal+), par atrophie et ischémie, déséquilibre hormonal
- Stérilité: température plus élevée que dans le scrotum (33°C) entraînant l’apoptose des cellules germinales. 10% des cryptorchidies unilatérales.

Traitements
Traitements médicaux:
Valables s’il n’existe pas d’obstacle anatomique à la descente testiculaire
- Administration intramusculaire de hCG exogène
- Administration de testostérone
- Administration de LH-RH intra-nasale
- Administrations en association

Traitements chirurgicaux:

*Orchidopexie conventionnelle:
1- Indications:
- Pour les testicules palpables
- Age préférentiel: 1-2 ans
- Après 1 an car la probabilité de descente spontanée devient faible
- Avant 2 ans pour éviter un trop grand risque de dégénérescence du tissu testiculaire.
2- Temps opératoires:
1er temps:
- Incision inguinale
- Exposition du canal inguinal
- Séparation du processus vaginal et mobilisation du testicule et du cordon par dissection des vaisseaux spermatiques
2ème temps:
- Orchidopexie en elle-même
- Fixation du testicule dans le scrotum

*Autres techniques chirurgicales:
Si le testicule est trop haut placé ou intra-abdominal (pédicule vasculaire trop court pour être abaissé dans le scrotum):
- Orchidopexie en 2 temps
- Technique de Stephen-Fowler
- Orchidopexie microvasculaire
- Technique Refluo
- Orchidopexie selon Koop

*Orchidectomie:
- Justifiée si le testicule est trop petit, dysgénésique, non abaissable ou opéré après la puberté.

Conclusion
- Attitude thérapeutique très variable selon la position plus ou moins haute du testicule.
- Succès chirurgicaux obtenus pour une même technique très variables en fonction de la position testiculaire.
- Approche diagnostique: exploration coelioscopique de choix pour un testicule non palpé.


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PostPosted: Sun 18 Nov - 11:36 (2007)

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